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【专家面对面】什么情况下需要打破伤风免疫球蛋白?

2019年06月05日 8996人阅读 返回文章列表

我是一名社区卫生服务中心的医生,经常有患者说自己被钉子划伤,甚至是只要是轻微就会很紧张地询问是否需要打破伤风免疫球蛋白,有些患者因为担心自己得上破伤风,心情急躁,非常迫切地要求医生给注射破伤风免疫球蛋白,患者一般认为这是救命药,基于现在紧张的医患关系,所以,常常我们左右为难,我想通过中国社区医师这个平台请教一下专家,到底何种情况需要注射破伤风免疫球蛋白,儿童和成人破伤风使用的剂量有区别吗?

甘肃省庆阳市西峰区东大街社区卫生服务站杨柳生

点评专家

湖北省黄冈市中心医院药剂科王树平

破伤风免疫球蛋白主要用于治疗破伤风,给药途径仅限于臀部肌肉注射,不得静注或静滴。冻干制剂可用无菌的注射用水溶解。用于预防破伤风,儿童与成人用量相同,每次250IU,如创面感染严重则剂量加倍,用于治疗破伤风每次3000-6000IU。使用中若发现浑浊、沉淀、异物、过期均不得使用。同时使用破伤风类毒素进行自动免疫,但注射部位和用具宜分开。

该药主要适用于免疫史不明与血清过敏,伤口感染>24小时以及接种破伤风类毒素仍无免疫力的破伤风患者。应该注意的是该药可干扰活病毒疫苗(如麻疹、腮腺炎、脊髓灰质炎和疱疹疫苗)的反应,所以使用该药约3个月才能再可使用上述疫苗。

用于治疗破伤风时,每次使用剂量为3000-6000IU,应尽快1次用完,可多点注射(利于药物吸收),同时可使用破伤风类毒素进行主动免疫。但应注意该药不宜与破伤风类毒素同用一个注射器或在同一部位同时注射。


北京大学人民医院急诊科主任王传林

基层医生在遇到这种情况难免觉得为难,一方面许多医疗机构确实存在着对于外伤患者一律实行被动免疫的不科学做法;一方面,在医患关系比较紧张的当今,许多医师为求自保,宁可错打一针,绝不留憾终生。所以,建议医生对患者病情有清晰的判断后,给予患者破伤风相关知识介绍和说明破伤风免疫球蛋白的使用原则,若医生觉得病情判断难以把握,可以及时将患者转诊到医疗设备和医疗经验较佳的上级医院。

破伤风是一种由破伤风杆菌侵入人体伤口而引起的急性特异性感染疾病,病死率较高,但破伤风又是一种通过正确处理完全可以预防的疾病。破伤风预防首先强调规范的伤口处理,对于伤口应当彻底清创、消毒。然后根据伤口的性质和病人的免疫接种史的具体情况,采取不同方式进行破伤风的预防工作。我国现阶段尚无统一明确的破伤风预防模式,参照国外防疫模式并结合我们临床工作实际,我们尝试建立如下破伤风的主、被动免疫模式。



破伤风预防“四误区”


在我国,由于我们的临床工作中破伤风疾病发病率低,以及破伤风主、被动免疫分工于不同部门等多方面因素,常常导致患者、甚至医生对此病认识不足,预防及诊治工作中充满误区。具体可列举如下:

误区一:创伤后一律应用破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白的被动免疫。

在多数医院,当患者就诊时只要是外伤,甚至只是擦伤,无论其是否进行过主动免疫,一律应用破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白的被动免疫。其结果一方面是有限医疗资源造成巨大的浪费,另一方面是增加了已收到主动免疫很好保护的外伤患者,还得再次承受由破伤风抗毒素(马血清)所可能造成过敏等的医疗风险和不必要的医疗经历。

正如我们在前文所述,按时的接种破伤风类毒素疫苗可在一定时期内在人体内产生很好的抵抗破伤风外毒素的保护效果。而且破伤风疫苗具有预防有效、安全廉价、作用持久的特点。只有未经过基础主动免疫且伤口污染严重者,才注射破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白行被动免疫。根据具体情况而采用的不同免疫方式,是我们临床预防工作中的重点。而受伤后不区分具体情况就行被动免疫是没有科学根据的。

误区二:破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白在外伤后24小时之内才有效。

多数医务人员会告之患者应该在外伤后24小时内应用破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白,否则无效;甚至某些医疗单位对外伤超过24小时的患者,拒绝再给予抗毒素预防。

其实破伤风感染后发病的潜伏期为6-12天,根据其发病机制,伤后24小时之内甚至稍晚应用破伤风抗毒素,都能起到预防作用;即使发病,症状也应该较轻。因此我们不能把24小时做为一个教条的界限,临床上应强调尽早应用,但只要未发病2周内应用破伤风抗毒素都应视为有预防作用。

误区三:应该应用被动免疫制剂时却不应用。

对于某些非外伤性的损伤,例如:肛周脓肿、结肠穿孔等,临床医生却很少考虑到其有破伤风杆菌感染的可能。其实,破伤风杆菌大量存在于人的肠道内,并随粪便排除体外,于是肠道破裂所造成的对腹腔及手术切口污染,机会大大增加,若病史较长,污染重,术后可能发生切口的破伤风杆菌感染。因此,此类未行破伤风主动免疫并罹患该类损伤性疾病的患者,应该应用破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白。

误区四:行破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白被动免疫后就不会患破伤风。

被动免疫给体内带来的抗体只能持续2-3周,此后抗体水平下降,身体不再受到保护。因此一次的破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白的应用,并不能带来人体对破伤风杆菌的持久免疫力。

持久的免疫力存在,其实依靠破伤风类毒素疫苗在体内产生的主动免疫。保持体内较高的破伤风外毒素抗体滴度水平,是对抗破伤风杆菌感染的最有效地措施。

王传林介绍,我国未成年人多数都接受过正规的破伤风免疫接种。以北京市为例,按照该市的未成年人破伤风类毒素疫苗免疫程序,新生儿在出生后必须连续注射3剂百白破疫苗,第3个月注射第1剂,之后每隔1个月注射1剂,1岁半和6岁时再加强免疫两次。此外,该市还要求对初三学生和大一新生接种成人及青少年用白破联合疫苗。他表示,主动免疫可在较长时间内产生很好的免疫效果,这种方式是预防破伤风的最优选择。而目前在许多医院,只要患者是外伤,甚至只是擦伤,无论其是否进行过主动免疫,一律都采用被动免疫方式,这种做法是不科学的。他说,凡在免疫规划阶段接受过破伤风类毒素疫苗全程预防者,在接种后10年内受伤就可不再应用破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白,若实施干预,则只需要再加强注射1次疫苗即可。只有未经过主动免疫、伤口污染严重的患者,才需要注射破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白。
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