老年人慢性肾脏病急性加重的防治进展

1 老年人CKD发病特点

       老年人慢性肾脏病（CKD）特点：①临床表现不典型，易漏诊或误诊。②老年患者易合并的基础病，预后较差，死亡率高。此外，有些病因在年轻病人是较少见的，如血容量不足引起的肾前性氮质血症，前列腺疾病致肾后性氮质血症，血管退行性改变引起肾损伤、药物引起的肾衰等。③老年人CKD的病因依次为:增生-硬化型病变(36.5%)，肾血管病变(25.3%)，增生活动性病变(12.6%)，淀粉样变(6.9%)，遗传性肾病(6%)。我国06年关于老年人(>60岁)的肾脏病理调查显示，继发性病因占61.9%，按比例依次为：系统性血管炎(38.1%)，多发性骨髓瘤(23.1%)，狼疮性肾炎(23.1%)，糖尿病肾病(7.1%)，淀粉样变(7.1%)；而原发性肾小球疾病中比例最高三项为膜性肾病(25%)，IgA肾病(14%)和微小病变(12.5%)[1]。④肾脏储备功能下降：2004 年Andrew队列研究结果示， 20 岁成年人GFR 健康水平为111 mL/min；其后年龄每增长10岁，则CFR降低4.9 mL/min；50 岁后则每10年则降低10 mL/min。如果以此类推，正常人群80岁时GFR应为66 mL/min左右，肾脏储备功能下降易引起药物性肾损害等导致急性加重。

2 老年CKD急性加重危险因素

       由于老年人肾脏的退行性变以及常合并多种疾病，老年CKD患者肾功能在某些诱因的作用下会急剧下降。荷兰PREVEND研究发现性别、高血压、糖尿病及吸烟是CKD独立危险因素。Manuel等人研究发现：老年CKD出现急性加重人群血肌酐和尿酸水平较高，而红细胞比容水平较低[2]。综合国内多分报道，我国老年CKD急性加重的危险因素依次是：感染、肾毒性药物、低血容量及贫血；而中青年人则为恶性高血压和原发病进展。大部分老年CKD急性加重危险因素是可以预防和干预的，如能及时纠正，可以延缓终末期肾脏病（ESRD）的到来[3-4]。

2.1 感染

       感染是中国老年CKD人群急性加重的首要原因。老年CKD患者由于免疫功能下降，易并发全身感染，并进一步加重肾功能损害。CKD患者极易并发感染，特别是肺部和尿路感染，当发生感染时死亡率将急剧上升。国内相关报道发现CKD并发肺部感染患者年龄以60~75岁为多，若治疗及时有效，痊愈和好转率可高达73.8%[5]。因此，对老年CKD患者发热、脓尿以及具有易于并发感染的原发病应予重视，一旦发现应积极治疗。

2.2 肾毒性药物

       药物性肾损害是导致老年CKD患者急剧加重的最主要原因之一，并且近年来有明显增加的趋势。一方面有慢性肾功能损害的患者对于药物副作用的易感性增加，另一方面由于肾功能损害，药物容易在体内蓄积。据报道中国老年CKD患者急性加重相关药物依次为：造影剂，ACEI/ARB类，中草药类，氨基糖甙类，NSAIDs类，其他抗生素。

       由于老年人往往合并心血管疾患，因此造影剂使用较年轻人更为频繁。Rich研究发现年龄 >55岁的人群造影后发生AKI的危险性中青年CKD患者高19倍。国内外研究报道高龄、糖尿病、高渗离子型造影剂均为造影剂肾损伤的危险因素，应避免同时存在[6]。

2.3 低血容量与高血压

       国内相关研究显示，与中青年人相反，在老年人群中低血容量引起CKD急性加重的比例远高于高血压因素。老年CKD患者口渴阈值增加、抗利尿激素和醛固酮的反应性下降，导致水平衡调节障碍。另外一些老年人常患疾病如感染、发热、出汗、意识障碍、糖尿病、胃肠疾病使用利尿剂等均是导致脱水的常见诱因。心、肾功能不全，严重的肝病腹水而利尿，肾动脉硬化狭窄时ACEI/ARB类药物的使用均以导致肾脏血流灌注量不足引起急性肾损害（AKI）。老年CKD患者由于血容量不足，肾小球滤过率下降，使肾功能进一步受损，导致CKD急性加重[7]。

       老年CKD患者高血压的特征是单纯性收缩期高血压(ISH)多见，现状是知晓率和治疗率高，而控制率低。美国CRIC研究中，CKD患者的高血压知晓率为98.9%，治疗率为98.3%，但血压控制率不足50%。而2004~2005年对国内20家医院CKD患者高血压治疗和控制情况调查发现，高血压知晓率为90.6%，治疗率为86.8%，血压控制率为7.8%，提示我国老年CKD患者高血压的治疗和控制率与美国等发达国家相比还有差距[8]。

2.4 梗阻性肾病

       老年CKD患者梗阻性肾病引起AKI发病率约为中青年CKD患者2.5倍数。引起梗阻性肾病常见的病因可分为腔内、壁内和壁外3类。腔内梗阻常见原因是肾结石、血凝块或肾乳头坏死脱落组织，好发于泌尿系狭窄部。壁内病变引起的梗阻分为功能性和器质性两种，前者以神经源性膀胱多见，后者见于输尿管炎性狭窄或移行上皮恶性肿瘤。壁外病变引起的梗阻主要见于男性前列腺肥大，腹膜后纤维化。由于老年人症状不典型，临床多以少尿、无尿为首发症状, 而以绞痛和或血尿为首发较少。老年梗阻性肾病中前列腺肥大，尿路狭窄及肿瘤压迫等病因远高于中青年人群，泌尿系结石是中青年梗阻性肾病中的首因，在老年患病人群中亦多见[9]。

2.5 贫血与营养不良

       贫血是CKD后期常见严重并发症之一，亦是老年人CKD加重的重要因素之一。慢性贫血会导致CKD患者组织缺氧、充血性心力衰竭、免疫功能低下，造成生活质量和生存率下降。摄入不足和分解代谢增加是老年CKD患者营养不良的重要原因，发生率高达50%以上。严重的营养不良能够导致恶病质，诱发CKD急性加重及心血管事件，是CKD进展中的独立危险因素。营养不良可导致低蛋白血症，进而使患者水肿和脏器功能紊乱，血液携带药物的能力下降，降低非特异性的免疫力，加重感染。有研究表明重度营养不良患者90%有反复合并感染史，合并低蛋白血症5年生存率不足50%。故需通过营养代谢支持来提高老年病人机体免疫力，降低感染发生率和死亡率[10]。

3 老年人CKD急性加重的防治

       老年人CKD患者临床上一旦出现加重，则肾功能难以改善或维持正常。各个指南针对慢性CKD急性加重的措施以预防和控制危险因素为主要手段。预防管理办法在大部分方面与成年人一致，但由于老年人的一些特殊状况，在一些目标管理细节方面仍有不同，综述如下：

3.1 抗生素使用

       老年CKD患者出现感染并发症时，应根据感染病原和耐药性合理选择抗生素。具体原则为：1.根据根据感染严重程度，病原菌种类及药敏结果选用抗生素；2.根据GFR调整抗生素，可利用计算药物剂量调整因子（Q）数据（Q=1-[药物经肾脏排泄的百分数（1-1/ Scr]），调整每次给药剂量，而不改变用药间隔；3.尽量不选用经肾代谢的抗生素，例如红霉素、林可霉素、氯霉素、头孢哌酮、头孢曲松钠等主要由肝胆系统代谢排泄，在老年CKD患者中，血药浓度不致明显增高，且药物本身毒性小，故可维持原剂量或略减量；4.不选用肾毒性抗生素，如氨基糖甙类等[11]。

3.2 血容量维持

       国内研究发现，中国老年CKD人群低血容量诱因主要为并发症导致肾单位灌注量不足，出血及术后失液，干预手段仍然是以预防控制为主。如感染、心血管病变等或治疗措施不当引起肾单位血流灌注不足而导致AKI发生，此时治疗关键在于及时控制各种合并症，纠低血容量和加强抗感染治疗，以恢复肾脏的灌注。如出现败血症休克的情况，需应用低剂量去甲肾上腺素提升血压，以保证平均动脉压高于80mmHg，恢复肾脏充足的血供;维持中心静脉压在8~250pxH2O，中心静脉压过高或过低均会影响跨肾滤过压，导致GFR下降;心脏大手术后的患者如患者心功能极差，建议术后可短期应用主动脉球囊反搏等方法维持心脏输出功能，并严格控制容量平衡[12]。

3.3 造影剂肾损伤预防

       老年CKD患者行造影剂注射前，最好在造影前将各种危险因素尽量纠正，并根据患者的具体情况合理使用造影剂，如选取低渗型造影剂。并在造影前、后12h内预防性水化治疗。目前尚没有循证医学证据报道特异性药物，但一些小样本报道一些药物如N-乙酰半胱氨酸、非诺多泮以及心房肽可能能够降低造影剂肾损害的风险。此外，预防性血液净化治疗目前有较大争议，一些研究认为有效，而一些认为不但无效反而有害。国内有经验报道建议对Scr<4mg/dL的患者不进行透析。当Scr高于这个数值，或伴有明显电解质紊乱、酸中毒、心衰、水中毒等情况，则给予预防性透析或其他血液净化治疗防止造影剂肾损害[6]。

3.4 梗阻性肾病治疗

       因老年CKD患者伴梗阻性肾病易诱发AKI，故需尽快解除梗阻。一般认为1周以内解除梗阻，肾脏可完全恢复其原有功能,超过1周的完全性梗阻,解除梗阻后肾功能难以全部恢复。完全性梗阻2周,解除梗阻后3~4个月内,肾小球滤过率仅能恢复至70%。4周以上的完全性梗阻,在解除梗阻后,肾小球滤过率仅能恢复至30%。超过6周的完全性梗阻即使解除梗阻,肾功能极难恢复。超过8周则肾功能几乎不能恢复。一般治疗手段为经输尿管留置插管引流或外科处理解除压迫，若伴有严重酸中毒和电解质平衡失调，应予透析治疗，于病情缓解后转外科处理[13]。

3.5 血压管理

       关于老年人降压目标值还存在争议。中国高血压防治指南建议老年人收缩压降至＜150mmhg，如能耐受，还可进一步降低。2007年欧洲高血压学会(ESH)建议老年CKD患者血压降至＜130/80mmHg。2011年美国老年高血压共识建议70岁以下的老年人目标为血压＜140/90mmHg；70~79岁的患者平均收缩压控制在135mmHg；特别强调对80岁以上的患者避免收缩压＜135mmhg和舒张压＜65mmhg的情况。老年患者降压药物的选择需强调个体化治疗，多个高血压指南中指出，CKD患者血压达标通常需联合治疗，CCB+肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)抑制剂是其优先推荐的药物组合。但CKD蛋白营养治疗专家共识中提出老年人ACEI/ARB类药物仍需从小量开始应用，以免降血压过度.。同时，非药物干预(如改善生活方式、限盐和减轻体重)也十分重要[14-15]。

3.6 蛋白营养管理

       老年人内脏器官功能多呈现生理性衰退，如再限制蛋白的摄入，可能会造成营养不良。同时，随着年龄的增加和营养不良的进一步加重，其发生感染的风险也逐渐累积。在国内一项前瞻性研究中提示，高龄老年人若单纯给予低蛋白饮食，可能可发生营养不良或进一步加重营养不良。而服用开同制剂较未服用患者，血清白蛋白和前白蛋白的水平改善明显。Brunori等发现低蛋白饮食辅以开同对56例老年非糖尿病CKD患者推迟进入透析。前瞻性多中心DODE研究显示，与肾脏替代治疗相比，极低蛋白饮食加α-酮酸治疗的老年患者在18个月期间营养状况良好[16]。

3.7 肾脏替代治疗

       老年CKD患者急性加重时，如果补液无效或其他危险因素难以纠正，需要进入肾脏替代治疗(RRT)。KDIGO-AKI临床指南建议：包括老年人在内的CKD急性加重出现危及生命的容量、电解质和酸碱平衡改变时，应紧急开始RRT。作出开始RRT的决策时，应当全面考虑临床情况，而不应仅根据肌酐的水平。但过早行RRT会诱导静脉血栓，感染，出血等风险，老年CKD患者应尤为注意[2]。

参考文献

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