复杂B型主动脉夹层治疗管理的目标是什么？

复杂B型主动脉夹层治疗管理的目标是什么？

治疗复杂B型主动脉夹层（TBAD）的管理目标是：

(1)稳定患者；

(2)破裂或即将破裂的隔绝；

(3)根据需要通过支持真腔和分支血管介入纠正灌注不良；

(4)避免严重的即刻并发症，如逆行夹层、脊髓缺血或假腔(FL)供应的分支血管破裂；

(5)尽量减少远期并发症；

(6)提高患者的生活质量。

复杂B型主动脉夹层（TBAD）的有效治疗方法是多学科、结构化的，可减轻即时和长期并发症，并考虑患者的身体和情绪健康。

虽然血管腔内技术的出现彻底改变了治疗TBAD的方法，但核心原则仍然是患者安全和长期预后。

通过多学科团队的共同努力，可以实现有效治疗复杂TBAD的目标，确保患者在诊断后不仅存活，而且健康生活。

血管和心脏外科的其他急症可能像复杂B型主动脉夹层(TBAD)那样受到血管内技术出现的影响。

在引入强大的血管内技术之前，出现破裂或严重灌注不良等并发症的患者仅限于开放胸主动脉修复术或紧急旁路术。

急诊开放手术治疗胸降主动脉夹层的效果普遍较差。未经治疗的复杂TBAD在最坏的情况下是致命的，在最好的情况下，在灌注不良的情况下，与无并发症的TBAD患者相比，在发病后120个月内死亡风险增加>20% - 50%。

结构化和一致的治疗方法必须减轻近期和远期并发症。

稳定患者：

治疗任何复杂TBAD患者的首要目标是确保血流动力学稳定。这一管理目标与简单的TBAD没有什么不同。

建议在诊断急性主动脉夹层后早期置入Foley导尿管。尿量追踪是评估复苏和内脏和/或肾脏灌注不良的关键数据点。

急性肾灌注不良的患者可突然出现少尿或无尿，这将在肌酐任何变化之前发生。

在控制血压的过程中，所有类型的灌注不良表现都可能恶化，因此在转诊时应进行全面的神经血管评估并进行沟通。

对主动脉破裂进行手术干预：

早期识别破裂或即将破裂需要尽可能低的容许性低血压（permissive hypotension），同时维持脑灌注压。目标是维持平均动脉压>50 mmhg。

静脉给予抗高血压药物以降低动脉压，从而降低对主动脉壁的剪切力是至关重要的。

破裂或担心腔外造影剂的患者应立即送往杂交病房进行计划的胸主动脉腔内修复术。

这些患者不同于主动脉周围反应性积液的患者，即使在血流动力学稳定的情况下，反应性积液也经常存在，可以安全地观察到。

在手术室，避免对包裹性破裂（contained rupture）或担心即将破裂的患者实施全身麻醉。目标是在最常见的破裂部位，即胸降主动脉，快速而完全地隔绝假腔（FL）血流。

对灌注不良进行手术干预：

与破裂的情况不同，灌注不良的患者可在可控的情况下被诱导进行全身麻醉。远端通路通过经皮“预闭合”方式或切开方式实现，取决于未发生夹层的血管通路选择。

在灌注不良的情况下，主要的开窗和任何大的（> 1 cm）开窗都应使用超过近端封闭区主动脉总直径10%的支架覆盖。

仔细解读覆膜支架置入前后的血管内超声（IVUS）影像，可以帮助确定是否需要使用远端裸金属支架（BMS）来支持真腔（TL），并优化内脏和远端脊髓灌注分支。

这一辅助治疗有助于解决灌注不良的目标，同时还可将主动脉覆盖和脊髓缺血风险降至最低。

减少并发症的可能性：

急诊手术有两个目标——

纠正即刻危及生命的问题，并将主要并发症的可能性降到最低。为此，无近端裸金属或主动固定的支架移植物是超急性期、急性期和亚急性期的关键。

为了避免支架过大或无意中支架偏小，从而导致通过一期开窗的FL持续充盈，需要IVUS的准确性。

IVUS还可以帮助识别影像学可能没有完全捕捉到1区或2区开始的夹层近端范围的患者。在这些患者中，远端开窗以平衡TL和FL压力是一种有用的技术。

同样，开放手术旁路术(例如单侧肢体灌注不良的交叉股-股旁路术)可解决灌注不良，并将夹层留作有计划的干预。

最后，在经验丰富的老手，辅助的大血管支架或弓部装置可以成功地治疗这些伴有近端B1或2入口撕裂的复杂夹层。

IVUS对覆膜支架置入术后的成像和确认TL充分再扩张至关重要，它还可以帮助确定何时可以用裸金属支架覆盖替代额外的覆膜支架，以最大限度降低脊髓缺血风险。

在接受这些复杂的TBAD患者之前，应该制定术后监测计划和“挽救”术后脊髓缺血的流程，包括离散的血压和血红蛋白目标，以及何时如何进行紧急腰椎穿刺引流。

限制疾病进展，减少远期并发症：

TBAD的进展可导致进一步的并发症和死亡风险增加。在解决了TBAD的直接威胁后，重点转向了长期。

因此，有必要采用一些策略来阻止或减缓进程。这可能包括预防FL扩大的干预措施，如放置BMS或FL栓塞，并且需要早期和结构化的监测成像方案来跟踪主动脉的大小和夹层的状态。

早期快速FL增大可能需要再次干预。必须严格控制病人的血压。如果药物治疗方案不起作用，手术团队应考虑是否有可能导致残余肾灌注不良，并相应解决。

其他可能加剧病情的生活方式因素，如吸烟或高风险的工作环境，需要引起注意。

确保生活质量：

TBAD的生理和情感创伤是深刻的。除了立即进行医疗干预外，还必须向患者提供支持、咨询和资源，帮助他们应对诊断和生活方式的必要改变。教育有助于患者增强能力，并有助于控制血压的服药依从性。