半夏玉竹汤合桂枝加龙骨牡蛎汤治疗失眠琐谈

       临床以不易入睡、睡后易醒、醒后不能再睡、时睡时醒、或整夜转侧难睡，概称“不寐”，即一般所谓“失眠”；并常伴有白天精神不振、反应迟钝、体倦乏力、甚则心烦懊恼。

　　1、失眠病机

　　历代医家认为失眠的病因病机多以七情内伤为主，其中涉及的脏腑有心、脾、肝、胆、肾，病因病机繁杂，不若《内经》之营卫失调、阴阳失和之总属来的执简御繁，正如《灵枢·大惑论》所云：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”《灵枢·邪客》指出：“今厥气客于五藏六府，则卫气独行于外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚，故不瞑。”珠海市第二人民医院中医内科黎崇裕

　　2、失眠治则

　　《内经》对于失眠提出了治则，《灵枢·邪客》云：“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪。”所谓“通其道”就是使其营卫协调，阳入阴之道路通畅，使阴阳之气能够调和贯通，则能安卧入眠，所以失眠病证的基本治疗法则就是：和调营卫、交通阴阳。适合于这个治疗法则的方有半夏玉竹汤合桂枝加龙骨牡蛎汤。

　　3、处方来源

　　（1）半夏玉竹汤来源

　　半夏玉竹汤来源于李阳波先生的一则医案，他在《开启中医之门———运气学导论》失眠病案中提到：“某女，成年，自为医师，患失眠多年，每岁7、8、9[阳历]三月发病，上床异常清醒，难以入寐，曾服中西药治疗效不佳。处方：金钱草90g，龙胆草9g，玉竹60g，芦根60g，半夏45g，水煎服。《内经》治疗失眠有个半夏秫米汤，秫米就是高粱。我临证喜欢用半夏、玉竹，用玉竹代替秫米”。

       半夏秫米汤来源于《灵枢·邪客》：“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷；不得入于阴，阴虚，故目不瞑。黄帝曰：善，治之奈？何伯高曰：补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪。饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。黄帝曰：善，此所谓决渎壅塞，经络大通，阴阳和得者也。愿闻其方。伯高曰：其汤方以流水千里以外者八升，扬之万遍，取其清五升，煮之，炊以苇薪火，沸置秫米一升，治半夏五合，徐炊，令竭为一升半，去其滓，饮汁一小杯，日三稍益，以知为度，故其病新发者，复杯则卧，汗出则已矣。久者，三饮而已也。”伯高谓此汤有“复杯则卧”之功效，然秫米因药房不备，用半夏与秫米同煎，实际也是一种药粥，相对于煎药来说多有不便，而本人对于李阳波先生临证之功素来膺服，故对其用玉竹代替秫米甚是赞同，验之于临床效果甚佳。

       玉竹治失眠之用法，查遍方药书，无此之用，虽无明确记载，此药却有深谐《内经》创半夏秫米汤之原意，我们来看半夏秫米汤的组成：半夏、秫米、扬之万遍的千里流水和空心的芦苇。半夏能治疗失眠众人所熟稔，而秫米性味甘凉能养营，益阴而通利大肠，李时珍说：“秫，治阳盛阴虚，夜不得眠，半夏汤中用之，取其益阴气而利大肠也，大肠利则阳不盛矣。”（《本草纲目》卷二十三谷部）；流水千里以外者，取其源远流长，能荡涤邪秽，通行不滞之意，扬之万遍即为后世所谓“甘澜水”，则又有调和阴阳之功，并要用芦苇为柴，芦苇为空心之物，具有“通”的性质，用空心的芦苇煎药，取其能加强半夏、秫米、扬之万遍的千里流水之通利作用。而半夏、秫米合用，又助以扬之万遍的千里流水及空心的芦苇，使本方有通有补、补虚泻实、沟通阴阳、调和营卫之功。

       玉竹之功用可远溯至华佗的养生名方“漆叶青黏散”，据《三国志·华佗列传》记载该方的组成用漆叶屑一升，青黏十四两作散剂，谓：“久服去三虫，利五藏，轻体，使人头不白”。原注：“青黏者，一名地节。”而地节在《神农本草经》中称为“女萎”，《名医别录》称为“萎蕤”，也就是今药名为“玉竹”。《神农本草经》：“女萎，味甘，平，主中风暴热，不能动摇，跌筋结肉，诸不足。久服去面黑皯，好颜色，润泽，轻身不老。”《本草便读》：“唯玉竹甘平滋润，虽补而不碍邪，故古人立方有取乎此也”。《神农本草经疏》：“萎蕤，详味诸家所主，则知其性本醇良，气味和缓，譬诸盛德之人，无往不利，终始一节，故可长资其利用而不穷。正如斯药之能补益五脏，滋养气血，根本既治，余疾自除”。《本草征要》：“葳蕤滋益阴精，与地黄同功；增长阳气，与人参同力，润而不滑，和而不偏，譬诸盛德之人，无往不利”。《本草纲目》：“萎蕤性平味甘，柔润可食。故朱肱《南阳活人书》，治风温自汗身重，语言难出，用萎蕤汤，以之为君药。予每用治虚劳寒热痎疟，及一切不足之症，用代参、芪，不寒不燥，大有殊功，不只于祛风热湿毒而已，此昔人所未阐者也。主风温自汗灼热，及劳疟寒热，脾胃虚乏，男子小便频数，失精，一切虚损。”这些方书说明玉竹因其无往不利，气味和缓乃有通有补、补虚泻实之品，而《本经疏证》更是明确其能沟通阴阳、调和营卫之功：“凡有节有液之物皆通，故竹沥通风火阻经，菖蒲通风痰阻窍，萎蕤则通风热阻络者也，……妙在萎蕤气味甘平，节节有须，沉密滑泽，不徒使络中之液能柔热之暴，且可使肌肉间热能化液之结，骨节既通，阳施阴化，血脉肤腠自尔和，畅然其汗出”。故玉竹其实是兼秫米和扬之万遍的千里流水及空心的芦苇之功用。符合《内经》创半夏秫米汤之意。

       （2）桂枝加龙骨牡蛎汤来源

       桂枝加龙骨牡蛎汤首见于《金匮要略》，仲景曰：“夫失精家少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”原文虽无明确提示可以用于失眠之征，但被临床广泛应用治疗各科疾病，扩宽了本方用途，如自汗、盗汗、心悸、惊悸、奔豚、咳喘、不寐、遗精、阳痿、脱发等。本方有调和阴阳、潜阳固涩之功效，桂枝、芍药，通阳固阴；甘草、生姜、大枣，调和营卫，使阳能生阴，而以安肾宁心之龙骨、牡蛎为辅阴之主。现代药理研究证实，本方有镇静的作用，龙骨含碳酸钙、硫酸钙的成分，能促进血液凝固，降低骨骼肌兴奋，达到镇静、止血的作用。

       4、病案举例

       病案1：女，24岁，2010年7月6日接诊，诉最近熬夜多，这两天睡觉脑袋就像放电影似的，昨晚从十二点半到三点半没睡着，晚上会口干，半夜起来喝水吃东西就好了，喉咙有点痛，有点上火，没有痰，喝水多，饮食正常，大小便正常，舌苔有点黄。处方：半夏15g，夏枯草15g，玉竹10g，芦根10g，桂枝10g，白芍10g，生姜3片，大枣6枚，龙骨30g，牡蛎20g，合欢皮15g，三剂。回访：愈。

       病案2：女，25岁，收银员，诉自从一年前失恋后睡眠一直不佳，睡觉总是半睡半醒状态，容易做噩梦，不容易入睡，白天精神状态不佳，其它无所苦。处方：桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，生姜3片，大枣6枚，龙骨20g，牡蛎30g，酸枣仁20g，三剂，用后睡眠好转，守方加半夏玉竹汤：半夏15g，玉竹10g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，生姜3片，大枣6枚，龙骨20g，牡蛎30g，酸枣仁30g，三剂。用后半睡半醒的情况没有，之前老做恶梦，最近做梦基本都不记得，守方加远志15g，再进三剂。

       （原文发表于《中国南阳2011经方论坛论文集》，现略有改动）