病程迁延的心包积液——警惕缩窄性心包炎的发生

这是一位接近11岁的男孩，体重接近40kg，病程已接近两个月；患者出现不明原因的低热，后出现呕吐，当地医院查彩超诊断为大量心包积液、胸腔积液，曾给予心包引流、反复心包穿刺、胸腔穿刺等治疗，行胸水、心包积液的各种检查，均未能明确病因。

1周前患者来到了我院，入住心内科，完善检查后发现患者心底部和左室侧壁、后壁仍然存在较多的心包积液，且有分隔，诊断为包裹性心包积液，考虑到内科手段难以奏效，为防止积液进一步机化、形成缩窄性心包炎，心内外科讨论决定行手术清除心包积液并行病理以及心包积液的生化、测序检查，以明确诊断。

考虑到患者病因不明，手术有不确定性，有可能达不到预期目的，在于家属深入沟通后，出于对安全以及手术效果的考虑，笔者还是决定行常规的正中开胸，而不采用侧切或常规的心包引流小切口手术。

术中笔者逐渐打开心包，发现心包壁明显增厚约5－6mm，进一步探查发现心底部以及左室侧壁、后壁有陈旧血性、分隔呈蜂窝状的包裹性心包积液，将其留取标本后尽可能彻底的完全清除；将心包向上完全打开直至胸骨上窝处，笔者发现心脏表面有一层纤维样组织将其包裹，心肌的颜色以及心脏的收缩和舒张活动不能被看到，小心游离、剥脱该层纤维样样组织，心肌的颜色、心脏的收缩和舒张逐渐显露在笔者的眼前；直至此时，笔者心中才有了一个明确的诊断，患者的诊断已经明确，患者为一个典型的缩窄性心包炎，患者表面的这层纤维样组织为增厚的脏层心包，其限制住了心脏的收缩和舒张活动，同时由于其不透明使得术者不能看见心肌的色泽；术者仔细的游离、逐渐剥除右心房、右心室、上腔静脉、下腔静脉、左心室前壁直至心尖处的增厚的脏层心包，之后笔者进一步尽可能多的将增厚的脏层心包予以去除，注意保护两侧的膈神经、避免损伤到其，术后患者的中心静脉压明显下降。

该患者是一个典型的缩窄性心包炎患者，有低热、盗汗等感染症状，有纳差、呕吐等症状，有迁延不愈的治疗史，病程接近两个月，同之前的病例相比病史相对较短，提示我们心包积液如果迁延不愈、病程超过4周，我们应当警惕有发生缩窄性心包炎的可能性，必要时应积极手术治疗积极清除心包积液以防止缩窄性心包炎的发生；该患者比较幸运，就诊的比较及时，而且医生们做出了正确的选择，如果病程再进一步延长，手术不能及时进行，笔者相信脏层心包的剥脱一定会更加困难，甚至很难将其完整剥离，自然手术效果也就会大打折扣。

综上所述，迁延不愈的心包积液如果病程超过4周，甚至2－3周，应当警惕缩窄性心包炎的发生，必要时应积极手术干预。