探案：“医生，我屁股上多了个洞”——没那么简单！

一、病史简介

男性，56岁，江西人，农民，2018-08-30入住中山医院感染病科

主诉：发热伴咳嗽咳痰1月，发现右臀部及右上臂肿块10天

现病史：

1. 2018-07-29 患者无明显诱因下发热，体温38℃，伴畏寒，无寒战，偶伴咳嗽，咳少量白色泡沫痰，于当地诊所肌注药物治疗2天（具体用药不详）后体温可下降至正常，但傍晚升高至37~37.5℃左右。

2. 2018-08-10 右臀部隐痛，未发现局部红肿及灼热感。2018-08-15右臀部疼痛部位出现肿块，高于皮面，质偏硬，局部皮肤无破溃。

3. 2018-08-16就诊外院胸部CT：两肺多发结节、团片影并部分空洞及钙化，结核可能性大。

4. 2018-08-17 右上臂软组织肿块（约5*4cm），伴明显触痛，初始皮肤完整，无明显发红，无破溃，予局部“拔火罐”后出现水泡，破溃，局部见一脓点。当地诊所静滴“消炎药物”2天后无明显好转。

5. 2018-08-20 入当地人民医院，查血常规WBC 10.89*10^9 /L，N 86.9%，CRP 40.95 mg/L，右上臂彩超（08-23）：右上臂皮下较低回声包块，其内可见丰富条状血流信号。住院期间体温37.5~38℃。右臀包块破溃，予局部切开引流，创面分泌物培养：诺卡菌属（3+），手术切口分泌物培养：诺卡菌属（3+），给予哌拉西林他唑巴坦钠+复方磺胺甲恶唑后，体温好转。

既往史：患者1987年曾患“肾病综合征”，治疗4-5个月后好转。2018-01底出现眼睑及双下肢轻度水肿，当地医院考虑肾病综合征复发，予甲泼尼龙片40mg qd+雷公藤 20mg tid口服。50天后甲泼尼龙减量，为35mg qd+雷公藤 20mg tid口服，后每两周减量5mg，2018年7月份减量至“甲泼尼龙片10mg+雷公藤 20mg tid”维持；2018-08-17停药。1990年肺结核，抗结核治疗半年后好转。高血压6年，血压控制可。2018.1.23当地医院诊断“乔本甲状腺机能亢进”口服甲硫咪唑片7.5mg qd。

 

二、入院检查及诊疗

【体格检查】

T 36.7 ℃  R 20 次/分   P 82次/分  BP 129/93mm/Hg 

右上臂软组织肿块（约5*4cm），皮肤完整，中央见一脓点，周围皮肤略发红。右臀肿块，约4*4cm，中央破溃，有脓液渗出，破溃处周围皮肤发红。全身浅表淋巴结无肿大，右上肺呼吸音稍低，腹软无压痛，双下肢不肿。 神经系统（-）。

【实验室检查】

【辅助检查】

心脏彩超：未见瓣膜赘生物

胸部CT：右上肺炎症，两肺多发结节片影伴部分空洞形成，胸降主动脉瘤可能，建议CTA

腹部CT：右臀部皮下脓肿。

三、临床分析

病史特点：患者老年男性，肾病综合征长期服用激素，主要表现为发热，右上臂、右臀部脓肿病灶，肺部多发结节伴空洞形成、右上肺团片影且进展不快，实验室检查提示细胞免疫功能差，炎症标记物中PCT和CRP不高而ESR升高明显，臀部脓液培养报告为“诺卡菌属”，抗感染治疗（哌拉西林/他唑巴坦+复方SMZ）10天肺内病灶略吸收，但右上臂和右臀部病灶无好转，疾病诊断考虑如下：

1. 诺卡菌感染：患者臀部化脓性病灶细菌培养为“诺卡菌”，手臂病灶与臀部形态相仿，亦可考虑为诺卡菌感染；肺部多部位病灶且短期内变化较缓慢，可以符合诺卡菌肺部感染特点。进一步检查可行头颅影像学和腰穿以明确有无病原体血行播散累及中枢，以及微生物检查包括体外药敏试验指导临床选择敏感的抗菌药物。

2. 肺结核：该患者免疫力低下，T-SPOT升高明显，抗原A和抗原B分别为29和13，胸部CT示双肺多发小结节、空洞和团片影，位于结核好发部位，血沉达84mm/h ，虽然肺部病灶可以用诺卡菌感染来解释，但没有直接病理学或微生物证据，因此肺部病灶也不能除外结核之可能。

3. 非结核分枝杆菌感染：患者免疫力低下，皮肤多发脓肿破溃，肺部多发结节伴空洞形成、右上肺团片影，某些非结核分枝杆菌如脓肿分枝杆菌，也可能有类似表现。本患者哌拉西林/他唑巴坦+复方SMZ抗感染治疗10天后，右上臂和右臀部病灶无好转，是否存在实验室病原体鉴定错误的可能性呢？因为，快速生长的分枝杆菌和诺卡菌，均可以数天内在普通血平板生长，后者弱抗酸染色阳性，检验人员经验不足可出现误判。可将外院分离菌株重复鉴定，以及再次采集皮肤脓肿和呼吸道标本进行微生物检查，以明确或排除本病诊断。

 

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

 

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断：

1. 播散性诺卡菌感染（颅内、肺和皮肤软组织）

2. 潜伏性结核感染

3. 肾病综合征

4. 甲亢ATD治疗后

5. 主动脉瘤样扩张

诊断依据：

患者老年男性，肾病综合征长期服用激素，主要表现为发热，右上臂、右臀部脓肿病灶，肺部多发结节伴空洞形成、右上肺团片影且发展不快，MRI示颅内多发病灶。臀部脓液细菌培养为皮疽诺卡菌，臀部脓液、脑脊液NGS提示诺卡菌，使用抗诺卡菌治疗后右臀部、右上臂，肺部及中枢感染病灶均好转，炎症标记物ESR显著下降，故诊断明确。

另脑脊液NGS有非结核分枝杆菌序列，因诺卡菌与分枝杆菌在基因序列中存在一部分共同序列，按一元论解释，本例暂不考虑合并NTM感染。该患者T-SPOT升高，可能与既往结核感染（即1990年曾患肺结核并接受抗结核治疗半年）有关。

 

六、经验与体会

参考文献