下肢动脉疾病再血管化的专业技术和装置

下肢动脉疾病再血管化的专业技术和装置

外周动脉疾病

外周动脉疾病(PAD)是世界范围内动脉粥样硬化的常见表现，影响超过2亿人口。PAD的诊断会增加动脉粥样硬化血栓事件的风险，包括心肌梗死和中风。心脑血管事件的增加与PAD症状状态无关，需要积极的危险因素调整和抗血小板治疗来降低风险。

与其他血管床动脉粥样硬化的诊断相比，PAD与不良肢体事件的风险显著升高相关。PAD中的肢体可能无症状，或用力有不适感、静息疼痛、缺血性溃疡和坏疽。症状越严重，截肢的风险越高。的确，严重疾病中截肢的风险很高，而且还在不断恶化。需要对预防主要不良肢体事件进行研究和更大的关注。

下肢血运重建的策略和技术

多种技术可用于治疗下肢动脉粥样硬化闭塞性疾病，包括血管内和开放式手术入路。影像技术、导管技术、手术和术后护理的持续改进正在扩大外周动脉疾病干预的有益影响。

患者风险、表现症状、肢体威胁的严重程度和疾病的解剖模式是定义每个患者最佳血运重建策略的关键因素。有几个重要的一般原则适用。

血流动力学意义重大疾病的重建总是以近端到远端的方式进行，例如，先流入后流出。对于间歇性跛行和多水平疾病的患者，单独治疗重大主髂疾病可能会导致症状改善，可以考虑进行额外的下游干预(如股腘)，可以分阶段进行。

而严重肢体缺血 (CLTI) 患者，特别是组织丢失的患者，通常需要恢复足内血流。需要特别提及的是股总动脉和股深动脉，因为长期保持其通畅对于晚期PAD患者避免近端大截肢至关重要。

当代的血管重建技术包括血管内、开放式和复合式的方法，可促进在单一环境下的多水平干预。对于一种特定的疾病模式，通常有多种潜在的血运重建方案可供考虑。

一般来说，PAD的血运重建比较方法的证据基础是有限的，特别是与冠状动脉疾病相比。共享决策需要对每种方法的风险、收益和权衡进行明智的讨论。决策辅助工具可以用于这些对话，例如SHOW-ME-PAD。这通常包括晚期疾病的侵袭程度和持久性。

PAD是一种慢性进行性疾病，解剖耐久性是血管介入治疗的致命弱点。血管医生必须始终考虑给定方法的潜在下游后果，包括疾病进展和潜在的次要选择。一个全面的血管计划应该包括具有各种复杂血管内和开放手术技能的专业团队，以允许最佳的选择和执行有效的血管重建。

常用的血管内方法包括球囊血管成形术(普通球囊，专用球囊，或药物涂层)；裸金属，药物洗脱或覆膜支架置入；斑块清除(动脉粥样硬化切除术)。开放性手术方法包括动脉内膜切除术和旁路移植术(自体或假体)。

复合手术越来越多地在配备了全血管造影成像能力的手术室中进行。例子包括结合髂血管成形术/支架与股动脉内膜切除术或远端旁路移植术。

专业技术和装置

逆行入路

当病变不能顺行穿过时，这种辅助技术可帮助从更远的动脉通路部位穿过闭塞，并已用于所有腹股沟下动脉。逆行入路使下肢慢性完全闭塞 (CTO) 穿越的可能性大大增加，并使血管内入路用于治疗复杂疾病的可能性大大增加。

足动脉的介入

除治疗其他较近端疾病外，还可进行足动脉介入治疗。糖尿病患者常患足动脉疾病，足部各部间沟通不畅。当发生这种情况时，与开放伤口相关的胫动脉和足部血管必须进行血运重建。在这种情况下，主要的困境是足动脉血管成形术是否应该作为胫动脉再通的辅助手段进行。

增加足部血管成形术已被证明可以改善伤口愈合并缩短愈合时间，但并没有被证明可以改善肢体挽救或无截肢生存。足动脉介入的通畅性还没有被很好地界定。这项技术的缺点是对于严重的夹层缺乏救助策略。

专门的球囊

经皮腔内血管成形术 (PTA) 几十年来一直是动脉内腔增加的主要手段。专门的球囊已被开发出来，以提供各种类型的能量，以增加球囊在造腔和修复中的功效。通过安装在球囊上的外部棘突，可以使用焦点力或点力对斑块进行刻痕或切割。

利用球囊提供的能量可以进行碎石术，使斑块破碎。这在股腘动脉中并不被认为是确定的治疗方法，通常用作辅助治疗。在膝下 (BTK) 动脉中，支架或生物制剂的附加治疗有限，这些特殊的球囊可作为最终治疗。

慢性全闭塞装置

血管内介入技术成功的一个主要障碍是不能穿越闭塞。已经开发了许多装置来协助这一过程。这些装置旨在钻穿过真腔，为腔的重建创造一个门户。如果无法到达真腔，可以通过导丝和导管进入斑块外的内膜下空间进行内膜下血管成形术。

再入装置可能需要重新进入真腔，可以由透视或血管内超声(IVUS)引导。这些工具的结合显著提高了穿越下肢动脉闭塞的技术成功率。

血栓切除 /溶栓工具

长段闭塞，特别是涉及股浅动脉的闭塞，由动脉粥样硬化斑块和血栓组成。此外，下肢闭塞性疾病的急性或亚急性表现可在慢性闭塞性疾病的基础上叠加急性血栓形成。

在这些情况下，可能需要特别注意血栓性疾病，包括导管溶栓，通常使用TPA或类似技术，和/或各种取栓工具，使用抽吸或浸渍和清除新鲜血栓。

远端下肢滤器

滤器装置使用0.014英寸或0.018英寸输送。平台已适合从颈动脉支架放置时的远端保护到复杂下肢重建时的远端径流保护。严重钙化、闭塞或最近血栓形成的病变，以及动脉粥样硬化切除术的使用与血管内重建过程中的远端栓塞有关。

在这些情况下，可以在手术过程中使用远端下肢滤器，以减少可能发生的远端栓塞的负担。

血管内超声

血管内超声 (IVUS) 可作为血管造影的辅助手段。IVUS可以量化血管钙化的程度(或弧度)，这在透视检查中常常被低估。这种评估常用于确定血管内治疗前是否需要修饰斑块。血管造影是三维血管结构的二维表示，而IVUS显示管腔、管壁和周围组织的有限扫描的互补横切面。

IVUS补充了从血管造影中获得的信息，可用于识别夹层、残余狭窄、支架内狭窄、活动病变和其他缺陷，这些在血管造影中可能不明显。诸如引入具有更大分辨率的60mhz装置以及使用反向散射解释算法确定病变成分的能力等进展可能会提高临床效用。IVUS可能在血管内干预中发挥越来越重要的作用，特别是在鉴别普通球囊血管成形术 (POBA) 或药涂球囊 (DCB) 后可能发生的夹层方面。

桡动脉入路

桡动脉血管通路可作为血管通路的一种替代方法。经皮冠状动脉介入治疗已被证明是安全的，并且正被应用于PAD的介入治疗。从入路部位到靶病变的距离较远，这是对更常用的方法的主要挑战。

更长的平台系统已经可以使用，带更长的输送器的治疗装置正在开发中。在鞘长时间通过大直径动脉后，平台稳定性的丧失以及在穿过复杂腹股沟下病变时所需要的杠杆力仍然是一个重要的障碍。

总而言之，随着PAD患者数量的增加，特别是那些患有CLTI的患者，下肢血运重建继续推进，以试图阻止肢体不良事件的上升率。在风险评估、手术装置和技术以及术后护理方面的改进已经改善了结果，但仍有许多工作需要做。