评估全身溶栓治疗肝硬化患者急性门静脉血栓形成

评估全身溶栓治疗肝硬化患者急性门静脉血栓形成

门静脉血栓(PVT)的患病率在不同的肝病阶段有显著差异：代偿期患者为10%，失代偿期患者为17%，急性失代偿期肝硬化为9%，肝移植后患者为2-26%。

最近的一项研究旨在评估全身溶栓治疗肝硬化患者急性门静脉血栓的有效性和安全性。

论文作者单位：埃及坦塔市坦塔大学

该研究对10例肝硬化急性门静脉血栓患者进行了腹部超声和彩色多普勒增强CT扫描。

所有患者均连续静脉输注重组组织纤溶酶原激活剂(r-tPA)和低分子肝素(LMWH)达7天。利用彩色多普勒超声和增强CT扫描监测患者的临床改善和放射学变化。

所有患者均有良好的耐受性。7天后，6例(60%)门静脉完全再通，3例(30%)门静脉部分再通，1例(10%)门静脉未再通。

初步资料表明，全身溶栓联合低分子肝素治疗PVT短期内安全有效，且无明显副作用。

研究背景信息

门静脉血栓形成(PVT)是指血栓部分或全部阻塞门静脉主干，其中可能包括右、左肝内门静脉分支。此外，PVT可扩散至肠系膜静脉(MV)和脾静脉，导致门静脉血栓形成。

虽然这不是一个被广泛认可的标准，但某些作者认为如果症状在诊断后60天内出现，PVT就是急性的。还有一些人将急性PVT描述为诊断后7天内出现的症状，亚急性PVT描述为持续7天以上的症状。

通常，门静脉高压的征象包括门静脉海绵状改变、侧支或静脉曲张的形成，显著的脾肿大可用于区分急性门静脉血栓形成与慢性门静脉血栓形成。

门静脉血栓形成的发生率因肝病的分期而有很大差异：代偿期患者为10%，失代偿期患者为17%，急性失代偿期肝硬化为9%，肝移植术后患者为2-26%。

最近的一项研究发现，在肝硬化患者中PVT的患病率为17.2%，其中急性PVT的患病率(15%)高于慢性PVT的患病率(2.2%)。急性PVT或肠系膜静脉血栓形成(MVT)往往是临床上难以诊断的。患者可能无症状或腹痛。

在某些情况下，PVT或MVT是在腹部疼痛检查时偶然发现的。另一方面，患者可能有胃肠道出血、严重腹痛、腹泻和呕吐。

当PVT扩散到肠系膜静脉或脾静脉时，可出现急腹症伴肠道充血、肠系膜缺血的征象和休克或多器官衰竭等败血症特征。

肝硬化患者的急性PVT表现为急性失代偿。有医生发现静脉注射重组组织纤溶酶原激活剂(r-tPA.)和低分子肝素(LMWH)治疗肝硬化患者急性PVT的溶栓治疗，它似乎是安全有效的，可以大大降低食管静脉曲张的压力。

研究相关信息

肝硬化患者是高凝血的，因为血液平衡被破坏导致的凝血酶水平正常或升高。抗凝因子如抗凝血酶和蛋白C在这些个体中含量较低，而促凝因子如因子VIII和血管性血友病(vWF)含量较高。

虽然血小板减少是常见的，但由于vWF裂解蛋白酶ADAMTS-13活性降低，血小板的血栓形成潜能升高，导致vWF-血小板相互作用改变。内毒素血症是由细菌从肠黏膜移位到门静脉引起的，这在肝硬化患者中很常见，也会引起血栓形成。

由于没有明确的建议，肝硬化PVT的适当治疗仍然未知。抗凝似乎是首选的一线治疗，旨在避免血栓扩展或复发，恢复静脉通畅，并防止血栓后果，如门静脉高压和肠道缺血。

低分子肝素与直接口服抗凝药物在代偿性肝硬化和pvt患者中相对安全有效，但直接口服抗凝药物在肝硬化Child–Pugh C肝硬化患者中的安全性和有效性有待进一步评价。

在肝硬化和急性或亚急性非肿瘤性PVT患者中，米国胃肠病协会(AGA)指南建议对急性PVT使用抗凝治疗，而不是不使用抗凝治疗，并在使用抗凝治疗后考虑出血风险。

上述研究对10例肝硬化急性门静脉血栓形成患者给予低剂量r-tPA联合低分子肝素7天治疗，6例患者门静脉系统血栓完全再通，3例部分再通，1例未再通。

同样，De Santis等人(2010)在意大利研究了9例肝硬化合并急性PVT的患者。他们使用了和上述研究相同的治疗方案。4例患者血栓完全清除，4例部分消退，1例未消退。

Gao等人于2022年报道了一例56岁男性急性PVT延伸至脾静脉和肠系膜上静脉的病例。患者5天后对低分子肝素无反应，因此在低分子肝素的基础上进行了7天的全身溶栓治疗。他表现出临床改善与再通血栓门静脉系统。

另一方面，Benmassaoud等在2019年招募了22例急性门静脉系统血栓形成(PVST)患者，均表现为肠壁水肿。开始全身溶栓，45%的患者获得临床改善，而55%的患者未得到改善，因此他们接受了经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPSS)插入导管导向溶栓(CDT)。

在治疗结束时，临床改善率为91%，再通率为86%。只有1例患者需要手术探查并切除坏疽性小肠。

Jiang等人，2017年发表了一篇随机对照试验(RCS)，包括40例急性PVST患者，其中20例患者经经颈静脉肝内门静脉分流术(TIPS)导管引导溶栓(CDT)。另外20例患者通过肠系膜上动脉(SMA)行CDT。48小时内，两组患者症状均有改善，门静脉血栓改善在SMA组有17例(85%)，TIPS组有14例(70%)。因此，两种CDT治疗肝硬化患者急性PVST的方法都被认为是安全有效的。

Gao等人2023年发表了一项meta分析，最初发现了2134篇论文、29个队列研究和131个病例报告或病例系列。根据队列研究。溶栓治疗的总反应为93%，完全再通为58%，溶栓期间出血事件为18%，3%需要额外的肠切除术，复发的血栓仅为1%。30天死亡率为4%。

症状发生至开始溶栓的时间间隔≤14天与门静脉系统血栓形成(PVST)完全再通显著相关。在上述研究中，全身溶栓联合低分子肝素作为急性PVT的治疗方法，利用r-tPA半衰期短的优势，即使在肝硬化患者中也非常安全。

它只在血栓部位起作用，通过纤维蛋白溶解和快速恢复血管通畅，这在时间因素至关重要的某些情况下是需要的，例如在即将发生肠道缺血的肠系膜上静脉(SMV)血栓形成的情况下。

上述研究初步数据表明：

全身溶栓治疗联合低分子肝素治疗急性PVT在几天内是安全有效的，且临床无明显副作用。