咳嗽的诊断与医治指南

咳嗽的诊断与医治指南（2009版）北京中医医院呼吸科孟广松

中华医学会呼吸病学分会哮喘学组

    咳嗽是机体的进攻反射，有利于肃清呼吸道分泌物和无害因子，但频繁猛烈的咳嗽对患者的任务、生活和社会活动形成严重的影响。临床上，咳嗽是外科患者最罕见的症状，咳嗽病因单一且触及面广，特别是胸部影像学反省无分明异常的慢性咳嗽患者，此类患者最易被临床医生所忽略，很多患者临时被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”，少量运用抗菌药物医治而有效，或许因诊断不清重复停止各种反省，不只添加了患者的苦楚，也减轻了患者的经济担负。

随着人们对咳嗽的关注，我国近年来展开了有关咳嗽病因诊治的临床研讨，并获得了初步后果。为了进一步标准我国急、慢性咳嗽的诊断和医治，增强咳嗽的临床和根底研讨，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，参考国际外有关咳嗽的临床研讨后果，于2005年制定了“咳嗽的诊断和医治指南（草案）”。指南制定以来，对国际的临床理论起到了良好的指点作用，很多专家及同行提出了不少珍贵意见。为进一步完善掼，及时反映国际外咳嗽诊治方面的研讨停顿，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组对2005版的“咳嗽的诊断与医治指南（草案）”停止了修订。

一、咳嗽的分类

咳嗽通常按工夫分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽工夫＜3周，亚急性咳嗽为3～8周，慢性咳嗽＞8周。咳嗽按性质又可分为干咳与湿咳。不同类型的咳嗽病因散布特点不同。慢性咳嗽病因较多，通常依据胸部X线反省有无异常分为二类：一类为X线胸片有明白病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；另一类为X线胸片无分明异常，以咳嗽为主或唯一症状者，即通常所说的不明缘由慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）。

二、病史与辅佐反省

经过细心讯问病史和查体能减少咳嗽的诊断范围，提供病因诊断线索，甚至得出初步诊断并停止经历性医治，或依据现病史选择有关反省，明白病因。

1、讯问病史：应留意咳嗽的继续工夫、时相、性质、音色，以及诱发或减轻要素、体位影响、随同症状等。理解痰液的数量、颜色、气息及性状对诊断具有重要的价值。

讯问咳嗽继续的工夫可以判别急性、亚急性或慢性咳嗽，减少诊断范围。理解咳嗽发作的时相亦有一定提示，如运动后咳嗽罕见于运动性哮喘，夜间咳嗽多见于咳嗽变异性哮喘（coughvariantasthma，CVA）和心脏疾病。痰量较多、咳脓性痰，应思索呼吸道感染性疾病。慢性支气管炎常咳白色黏液痰，以冬、春季咳嗽为主。痰中带血或咳血者应思索结核、支气管扩张和肺癌的能够。有过敏性疾病史和家族史者应留意扫除过敏性鼻炎和哮喘相关的咳嗽。少量吸烟和职业性接触粉尘、化工物质也是招致慢性咳嗽的重要缘由。有胃病史的患者需扫除胃食道反流性咳嗽（gastroesophagealreflux-related chroniccough，GERC）。有心血管疾病史者要留意慢性心功用不全等惹起的咳嗽。高血压患者服用血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensinconverting enzyme inhibitors，ACEI）是慢性咳嗽的罕见缘由之一。

2、体格检查：包括鼻、咽、气管、肺部等，如气管的地位、颈静脉充盈、咽喉鼻腔状况，双肺呼吸音及有无哮鸣音和爆裂音。查体若闻及呼气期哮鸣音，提示支气管哮喘；如闻及吸气期哮鸣音，要警觉中心性肺癌或支气管结核，同时也要留意心界能否扩展、瓣膜区有无器质性杂音等心脏体征。

3、相关辅佐检查：（1）诱导痰检查：最早用于支气管肺癌的零落细胞学诊断。诱导痰检查嗜酸粒细胞增高是诊断嗜酸粒细胞性支气管炎（eosinophilicbronchitis，EB）的次要目标，常采用超声雾化吸人高渗盐水的办法停止痰液的诱导（附件1）。（2）影像学检查：建议将X线胸片作为慢性咳嗽的常规检查，如发现分明病变，依据病变特征选择相关检查。X线胸片如无分明病变，则按慢性咳嗽诊断顺序停止检查（见慢性咳嗽诊断顺序）。胸部CT检查有助于发现纵隔前后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结，特别是胸部X线检查不易发现的病变，对一些少见的慢性咳嗽病因如支气管结石、支气管异物等具有重要诊断价值。高分辨率CT有助于诊断晚期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。（3）肺功能检查：通气功能和支气管舒张实验可协助诊断和鉴别气道阻塞性疾病，如支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病和大气道肿瘤等。支气管激起实验是诊断CVA的关键办法。（4）纤维支气管镜检查：可无效诊断气管腔内的病变，如支气管肺癌、异物、结核等。（5）24h食管pH值监测：这是目前判别胃食管反流的最常用和最有效的办法，但不能检测非酸性反流。经过静态监测食管pH值的变化，取得24h食管pH值＜4的次数、最长反流时间、食管pH值＜4占监测时间百分比等6项参数，最初以Demeester积分表示反流水平。检查时实时记载反流相关症状，以取得反流与咳嗽症状的相关概率（symptomassociationprobability，SAP），确定反流与咳嗽的关系（附件2）。非酸性反流采用食管腔内阻抗或胆红素监测。（6）咳嗽敏感性检查：经过雾化方式使受试者吸人一定量的安慰物气雾溶胶颗粒，安慰相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽，并以吸入物浓度作为咳嗽敏理性的目标。常用辣椒素吸入停止咳嗽激起实验（附件3）。咳嗽敏理性增高罕见于变应性咳嗽（atopiccough，AC）、感染后咳嗽（post-infectiouscough，PIC）、GERC等。（7）其他检查：外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染及变应性疾病。变应原皮试和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型。

三、急性咳嗽的诊断与医治

急性咳嗽的病因绝对复杂，普通感冒、急性气管-支气管炎是急性咳嗽是最罕见的疾病。

（一）普通感冒

普通感冒临床表现为鼻部相关症状，如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉安慰感或不适，伴或不伴发热。普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关。

医治以对症医治为主，普通不用运用抗菌药物。（1）减充血剂：盐酸伪麻黄碱（30～60mg/次，每天3次）等；（2）抗过敏药：第一代抗组胺药，如马来酸氯苯那敏（2～4mg/次，每天3次）等；（3）退热药物：解热镇痛药类；（4）镇咳药物：咳嗽猛烈者，必要时可运用中枢性或外周性镇咳药。临床上通常采用上述药物的复方制剂，首选第一代抗组胺药＋伪麻黄碱医治，可无效缓解打喷嚏、鼻塞等症状。

（二）急性气管-支气管炎

1、定义：急性气管-支气管炎是由于生物性或非生物性要素惹起的气管-支气管黏膜的急性炎症。病毒感染是最罕见的病因，但常继发细菌感染，冷空气、粉尘及安慰性气体也可惹起此病。

2、临床表现：起病初期常有上呼吸道感染症状。随后咳嗽可渐加剧，伴或不伴咳痰，伴细菌感染者常咳黄脓痰。急性气管-支气管常呈自限性，全身症状可在数天内消逝，但咳嗽、咳痰普通继续2～3周。X线反省无分明异常或仅有肺纹理添加。查体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。

3、诊断：次要根据临床表现，要留意与流感、肺炎、肺结核、百日咳、急性扁桃体炎等疾病鉴别。

4、医治：医治准绳以对症处置为主。猛烈干咳者可适当使用镇咳剂，咳嗽有痰而不易咳出时可用袪痰药。若有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可根据感染的病原体及药物敏感实验后果选择抗菌药物。在未失掉病原菌阳性后果之前，可选用大环内酯类、β-内酰胺类等口服抗菌药物。伴支气管痉挛时可运用支气管舒张药物医治。

四、亚急性咳嗽的诊断与医治

亚急性咳嗽最罕见的缘由是感染后咳嗽，其次为上气道咳嗽综合征（upper airway coughsyndrome，UACS）、CVA等。在处置亚急性咳嗽时，首先要明白咳嗽能否继发于先前的呼吸道感染，并停止经历性医治。医治有效者，再思索其他病因并参考慢性咳嗽诊断顺序停止诊治。

当呼吸道感染的急性期症状消逝后，咳嗽仍拖延不愈。除呼吸道病毒外，其他病原体如细菌、支原体和衣原体等均能够惹起感染后咳嗽，其中以感冒惹起的咳嗽最为罕见，又称为“感冒后咳嗽”。感染后咳嗽多表现为安慰性干咳或咳大批白色黏液痰，通常继续3～8周，X线胸片反省无异常。

感染后咳嗽为自限性，多能自行缓解。通常不用运用抗生素，但对肺炎支原体、肺炎衣原体和百日咳杆菌惹起的感染后咳嗽，运用大环内酯类抗生素医治无效。对局部咳嗽症状分明的患者可以短期使用镇咳药、抗组胺药加用减充血剂等。异丙托溴铵能够对局部患者无效。

五、慢性咳嗽罕见病因的诊治

慢性咳嗽的罕见病因包括：CVA、UACS［又称鼻后滴流综合征（postnasal dripsyndrome，PNDS）］、EB和GERC，这些病因占呼吸外科门诊慢性咳嗽病因的70%～95%。其他病因较少见，但触及面广，不只与呼吸零碎疾病有关，还与其他零碎的疾病有关。少数慢性咳嗽与感染有关，无需运用抗菌药物医治。咳嗽缘由不明或不能除外感染时，慎用口服或静脉糖皮质激素。

（一）UACS/PNDS

1、定义：鼻部疾病惹起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或直接安慰咳嗽感受器，招致以咳嗽为次要表现的综合征被称为PNDS。由于目前无法明白上呼吸道咳嗽感受器所致，2006年美国咳嗽诊治指南建议用UACS替代PNDS。

UACS是惹起慢性咳嗽最罕见病因之一，除了鼻部疾病外，UACS还常与咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部重生物、慢性扁桃体炎等。

2、临床表现：（1）症状：除咳嗽、咳痰外，可表现为鼻塞、鼻腔分泌物添加、频繁清嗓、咽后黏液附着、鼻后滴流感。变应性鼻炎表现为鼻痒、打喷嚏、流水样涕、眼痒等。鼻-鼻窦炎表现为黏液脓性或脓性涕，可有疼痛（面部痛、牙痛、头痛）、嗅觉妨碍等。变应性咽炎以咽痒、阵发性安慰性咳嗽为次要特征，非变应性咽炎常有咽痛、咽部异物感或炙烤感。喉部炎症、重生物通常伴有声响嘶哑。（2）体征：变应性鼻炎的鼻黏膜次要表现为惨白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或黏涕。非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改动，局部患者口咽部黏膜可见卵石样改动或咽后壁附有黏脓性分泌物。（3）辅佐反省：慢性鼻窦炎影像学表现为鼻窦黏膜增厚、鼻窦内呈现液立体等。咳嗽具有时节性或提示与接触特异性的变应原（如花粉、尘螨）有关时，变应原反省有助于诊断。

3、诊断：UACS/PNDS触及鼻、鼻窦、咽、喉等多种根底疾病，症状及体征差别较大，且很多无特异性，难以单纯经过病史及体魄反省作出明白诊断，针对根底疾病医治能无效缓解咳嗽时方能明白诊断，并留意有无兼并下气道疾病、GERC等复合病因的状况。

4、医治：根据招致UACS/PNDS的根底疾病而定。

关于下列病因，医治首选第一代抗组胺剂和减充血剂：（1）非变应性鼻炎；（2）普通感冒。大少数患者在初始医治后数天至两周内发生疗效。

变应性鼻炎患者首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药医治，丙酸倍氯米松（50μg/次/鼻孔）或同等剂量的其他吸入糖皮质激素（如布地奈德、莫米松等），每天1～2次。各种抗组胺药对变应性鼻炎的医治均无效果，首选无镇静作用的第二代抗组胺药，如氯雷他定等。防止或增加接触变应原有助于加重变应性鼻炎的症状。必要时可加用白三烯受体拮抗剂、短期鼻用或口服减充血剂等。症状较重、惯例药物医治效果不佳者，特异性变应原免疫医治能够无效，但起效工夫较长。

细菌性鼻窦炎多为混合性感染，抗感染是重要医治措施，抗菌谱应掩盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌，急性不少于2周，慢性建议酌情延伸运用工夫，常用药物为阿莫西林/克拉维酸、头孢类或喹诺酮类。有证据显示，为阿莫西林/克拉维酸、头孢类或喹诺酮类。临时低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有医治作用。同时结合鼻吸入糖皮质激素，疗程3个月以上。减充血剂可加重鼻黏膜充血水肿，有利于分泌物的引流，鼻喷剂疗程普通＜1周。建议结合运用第一代抗组胺药加用减充血剂，疗程2～3周。外科医治效果不佳时，建议征询专科医师，必要时可经鼻内镜手术医治。

（二）CVA

1、定义：CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或次要临床表现，无分明喘息、气促等症状或体征，但有气道高反响性。

2、临床表现：次要表现为安慰性干咳，通常咳嗽比拟猛烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或减轻咳嗽。

3、诊断：诊断的准绳是综合思索临床特点，对惯例抗感冒、抗感染医治有效，支气管激起实验或支气管舒张实验阳性，以及支气管舒张剂医治可以无效缓解咳嗽症状。

诊断规范：（1）慢性咳嗽，常伴有分明的夜间安慰性咳嗽；（2）支气管激起实验阳性，或呼气峰流速日间变异率＞20%，或支气管舒张实验阳性；（3）支气管舒张剂医治无效。

4、医治：CVA医治准绳与支气管哮喘医治相反。大少数患者吸人小剂量糖皮质激素结合支气管舒张剂（β2-受体冲动剂或氨茶碱等）即可，或用两者的复方制剂如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美持罗，必要时可短期口服小剂量糖皮质激素医治。医治工夫不少于8周。有报道抗白三烯受体拮抗剂医治CVA无效，但察看例数较少。

（三）EB

1、定义：一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反响性阴性，主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素医治反响良好。

2、临床表现：次要症状为慢性安慰性咳嗽，常是唯一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，可在白昼或夜间咳嗽。局部患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比拟敏感，常为咳嗽的诱发要素。患者无气喘、呼吸困难等症状，肺通气功用及呼气峰流速变异率（PEFR）正常，无气道高反响性的证据。

3、诊断：EB临床表现缺乏特征性，局部表现相似CVA，诊断主要依托诱导痰细胞学反应。详细规范如下：（1）慢性咳嗽，多为安慰性干咳或伴大批黏痰。（2）X线胸片正常。（3）肺通气功用正常，气道高反响性检测阴性，呼气峰流速日间变异率正常。（4）痰细胞学反省嗜酸粒细胞比例≥2.5%。（5）扫除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。（6）口服或吸入糖皮质激素有效。

4、医治：EB对糖皮质激素医治反响良好，医治后咳嗽很快消逝或分明加重。通常采用吸入糖皮质激素医治，二丙酸倍氯米松（每次250～500g）或等效剂量的其他糖皮质激素，每天2次，继续使用4周以上。初始医治可结合使用泼尼松口服，每天10～20mg，继续3～5天。

（四）GERC

1、定义：因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，招致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管反流病的一种特殊类型，是慢性咳嗽的罕见缘由。发病机制触及微量误吸、食管-支气管反射、食管运动功用失调、植物神经功用失调与气道神经源性炎症等，目前以为食管-支气管反射惹起的气道神经源性炎症起次要作用。除胃酸外，多数患者还与胆汁反流有关。

2、临床表现：典型反流症状表现为烧心（胸骨后炙烤感）、反酸、嗳气等。局部胃食管反流惹起的咳嗽伴有典型的反流症状，但也有不少患者以咳嗽为唯一的表现。咳嗽大多发作在日间和直立位，干咳或咳大批白色黏痰。进食酸性、清淡食物容易诱发或减轻咳嗽。

3、诊断规范：（1）慢性咳嗽，以白昼咳嗽为主。（2）24h食管pH值监测Demeester积分≥12.70，和（或）SAP≥75%。（3）抗反流医治后咳嗽分明加重或消逝。但需求留意，少局部兼并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食管pH值监测后果未必异常，此类患者可经过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。

关于没有食管pH值监测的单位或经济条件无限的慢性咳嗽患者，具有以下指征者可思索停止诊断性医治。（1）患者有分明的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。（2）患者伴有典型的烧心、反酸等反流症状。（3）扫除CVA、UACS及EB等疾病，或按这些疾病医治效果不佳。服用规范剂量质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mg，每天2次），医治工夫不少于8周。抗反流医治后咳嗽消逝或明显缓解，可以临床诊断GERC。

4、医治：（1）调整生活方式：体重超重患者应减肥，防止过饱和睡行进食，防止进食酸性、清淡食物，防止饮用咖啡类饮料及吸烟。（2）制酸药：常选用质子泵抑制剂（如奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑等）或H2受体拮抗剂（雷尼替丁或其他相似药物），以质子泵抑制剂效果为佳。（3）促胃动力药：如有胃排空妨碍者可运用多潘立酮等。单用制酸剂效果不佳者，加用促胃动力药能够无效。外科医治工夫要求3个月以上，普通需2～4周方显疗效。对上述医治疗效欠佳时，应思索药物剂量及疗程能否足够，或能否存在复合病因。必要时征询相关专科医师共同研讨医治方案，多数外科医治失败的严重反流患者，抗反流手术医治能够无效，因术后并发症及复发等成绩，应严厉掌握手术指征。

六、其他慢性咳嗽的病因及诊治

（一）变应性咳嗽（atopic cough）

1、定义：临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的要素，抗组胺药物及糖皮质激素医治无效，但不能诊断为支气管哮喘、变应性鼻炎或EB，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽。其与变应性咽喉炎、UACS及感染后咳嗽的关系、发病机制等有待进一步明白。

2、临床表现：安慰性干咳，多为阵发性，白昼或夜间均可咳嗽，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。通气功用正常，诱导痰细胞学反省嗜酸粒细胞比例不高。

3、诊断规范：目前尚无公认的规范，以下规范供参考。（1）慢性咳嗽，多为安慰性干咳。（2）肺通气功用正常，气道高反响性阴性。（3）具有下列指征之一：①有过敏性疾病史或过敏物质接触史；②变应原皮试阳性；③血清总IgE或特异性IgE增高；④咳嗽敏理性增高。

4、医治：对立组胺药物医治有一定效果，必要时加用吸入或短期（3～5d）口服糖皮质激素。

（二）慢性支气管炎（chronic bronchitis）

定义：咳嗽、咳痰延续2年以上，每年累积或继续至多3个月，并扫除其他惹起慢性咳嗽的病因。咳嗽、咳痰普通晨间分明，咳白色泡沫痰或黏液痰，减轻期亦有夜间咳嗽。

在社区盛行病学调查中慢性支气管炎是最罕见疾病，但是在专科门诊诊治的慢性咳嗽患者中，慢性支气管炎只占多数。由于目前慢性支气管炎的诊断中缺乏客观的规范，临床上很多其他病因惹起的慢性咳嗽患者常被误诊为慢性支气管炎。

（三）支气管扩张症（bronchiectasis）

由于慢性炎症惹起气道壁毁坏，招致非可逆性支气管扩张和管腔变形，次要病变部位为亚段支气管。临床表现为咳嗽、咳脓痰，甚至咯血。有典型病史者诊断并不困难，无典型病史的轻度支气管扩张症则容易误诊。X线胸片改动（如卷发样）对诊断有提示作用，疑心支气管扩张症时，最佳诊断办法为胸部高分辨率CT。

（四）气管-支气管结核（bronchial tuberculosis）

气管-支气管结核在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚，但在国际并不稀有，少数兼并肺内结核，也有不少患者仅表现为单纯性支气管结核，其次要症状为慢性咳嗽，可伴有低热、盗汗、消痩等结核中毒症状，有些患者咳嗽是唯一的临床表现，查体有时可闻及局限性吸气期干啰音。X线胸片无分明异常改动，临床上容易误诊及漏诊。

对疑心气管-支气管结核的患者应首先停止普通痰涂片找抗酸杆菌。局部患者结核分枝杆菌培育可阳性。X线胸片的直接征象不多，可见气管、主支气管的管壁增厚、管腔狭隘或阻塞等病变。CT特别是高分辨率CT显示支气管病变征象较X线胸片更为敏感，尤其能显示叶以下支气管的病变，可以直接提示诊断。支气管镜反省是确诊气管-支气管结核的次要手腕，镜下惯例刷检和组织活检阳性率高。

（五）ACEI诱发的咳嗽

咳嗽是服用ACEI类降压药物的罕见不良反响，发作率约在10%～30%，占慢性咳嗽病因的1%～3%。停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药4周后咳嗽消逝或分明加重。可用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂替代ACEI类药物。

（六）支气管肺癌（bronchogenic carcinoma）

支气管肺癌初期症状细微且不典型，容易被无视。咳嗽常为中心型肺癌的晚期症状，晚期普通X线反省常无异常，故容易漏诊、误诊。因而在详细讯问病史后，对有临时吸烟史，呈现安慰性干咳、痰中带血、胸痛、消瘦等症状或原有咳嗽性质发作改动的患者，应高度疑心肺癌的能够，进一步停止影像学反省和支气管镜反省。

（七）心思性咳嗽（psychologic cough）

心思性咳嗽是由于患者严重心思成绩或有意清喉惹起，又有文献称为习气性咳嗽、心因性咳嗽。小儿绝对罕见，在儿童1个月以上咳嗽病因中占3%～10%。典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消逝，常随同焦虑症状。

心思性咳嗽的诊断系排他性诊断，只要扫除其他能够的诊断后才干思索此诊断。儿童次要医治办法是暗示疗法，可以短期使用止咳药物辅佐医治。对年龄大的患者可辅以心思征询或肉体干涉医治，适当使用抗焦虑药物。儿童患者应留意与抽动秽语综合征相鉴别。

（八）其他病因

肺间质纤维化、支气管异物、支气管微结石症、骨化性支气管病、纵隔肿瘤及左心功用不全等。

七、慢性咳嗽病因诊断顺序

慢性咳嗽的病因诊断应遵照以下几条准绳：（1）注重病史，包括耳鼻咽喉和消化零碎疾病病史；（2）依据病史选择有关反省，由复杂到复杂；（3）先反省罕见病，后少见病；（4）诊断和医治应同步或顺序停止。如不具有反省条件时，可依据临床特征停止诊断性医治，并依据医治反响确定咳嗽病因，医治有效时再选择有关反省。医治局部无效，但未完全缓解时，应除外复合病因。

慢性咳嗽病因诊断流程图见附件4，详细步骤如下：

1、讯问病史和查体：经过病史讯问减少诊断范围。有时病史可直接提示相应病因，如吸烟史、暴露于环境安慰要素或正在服用ACEI类药物。有特殊职业接触史应留意职业性咳嗽的能够。

2、X线胸片反省：建议将其作为慢性咳嗽患者的惯例反省。X线胸片有分明病变者，可依据病变的形状、性质选择进一步反省。X线胸片无分明病变者，如有吸烟、环境安慰物暴露或服用ACEI，则戒烟、脱离安慰物接触或停药察看4周。若咳嗽仍未缓解或无上述诱发要素，则进入下一步诊断顺序。

3、肺功用反省：首先停止通气功用反省，假如存在明白的阻塞性通气功用妨碍（FEV170%正常估计值），则停止支气管舒张实验判别气道阻塞的可逆性；假如FEV170%正常估计值，可经过支气管激起实验检测能否存在气道高反响性。24h峰流速变异率测定有助于哮喘的诊断与鉴别。通气功用正常、支气管激起实验阴性，应停止诱导痰细胞学反省，以诊断EB。

4、病史存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按UACS/PNDS医治，结合运用第一代抗组胺药和减充血剂。对变应性鼻炎可鼻腔部分运用糖皮质激素。医治1～2周症状无改善者，可摄鼻窦CT或行鼻咽镜反省。

5、如上述反省无异常，或患者伴有反流相关症状，可思索停止24h食管pH值监测。无条件停止pH值监测且高度疑心者可停止经历性医治。

6、疑心变应性咳嗽者，可行变应原皮试、血清IgE和咳嗽敏理性检测。

7、经过上述反省仍不能确诊，或实验医治后仍持续咳嗽者，应思索做高分辨率CT、纤维支气管镜和心脏等方面反省，以除外支气管扩张症、肺间质病、支气管结核、支气管肿瘤、支气管异物及左心功用不全等少见的肺内及肺外疾病。

8、经相应医治后咳嗽缓解，病因诊断方能确立，局部患者可同时存在多种病因。假如医治后患者咳嗽症状仅局部缓解，应思索能否同时兼并其他病因。

八、常用镇咳与祛痰药物

轻度咳嗽不需停止镇咳医治。咳嗽可由多种缘由所致，医治的关键在于病因医治，镇咳药只能起到长久缓解症状的作用。但严重的咳嗽，如猛烈干咳或频繁咳嗽影响休息和睡眠时，则可适当给予镇咳医治。痰多患者禁用强力镇咳医治。

（一）镇咳药物

普通依据其药理作用机制将镇咳药分为中枢性和外周性两大类。

1、中枢性镇咳药：该类药物对延脑中枢具有抑制造用，依据其能否具有成瘾性和麻醉作用又可分为依赖性和非依赖性镇咳药。前者为吗啡类生物碱及其衍生物，具有非常分明的镇咳作用，由于具有成瘾性，仅在其他医治有效时长久运用。后者多为人工分解的镇咳药，如喷托维林、右美沙芬等，临床使用非常普遍。疗效的判别可采用咳嗽积分和视觉模仿评分等办法（附件5）。（1）依赖性镇咳药：①可待因（codeine）：直接抑制延脑中枢，止咳作用强而迅速，同时亦具有镇痛和镇静作用，可用于各种缘由所致的猛烈干咳和安慰性咳嗽，尤其是伴有胸痛的干咳。口服或皮下注射，每次15～30mg，每天总量可为30～90mg。②福尔可定（pholcodine）：作用与可待因类似，但成瘾性较弱。口服每次5～10mg。（2）非依赖性镇咳药：①右美沙芬（dextromethorphan）：目前临床上使用最广的镇咳药，作用与可待因类似，但无镇痛和催眠作用，医治剂量对呼吸中枢无抑制造用，亦无成瘾性。多种非处方性复方镇咳药物均含有本品。口服每次15～30mg，每天3～4次。②喷托维林（pentoxyverine）：是国际运用较久的镇咳药，作用强度为可待因的1/3，同时具有抗惊厥和解痉作用。青光眼及心功用不全者应慎用。口服每次25mg，每天3次。③右啡烷（dextrophan）：为右美沙芬的代谢产物，患者的耐受性更好，今后能够取代右美沙芬而用于临床医治。

2、外周性镇咳药：也称为末梢镇咳药，经过抑制咳嗽反射弧中的感受器、传入神经及效应器中的某一环节而起到镇咳作用。这类药物包括部分麻醉药和黏膜防护剂。（1）那可丁（narcodine）：阿片所含的异哇琳类生物碱，作用与可待因相当，无依赖性，对呼吸中枢无抑制造用，适用于不同缘由惹起的咳嗽。口服每次15～30mg，每天3～4次。（2）苯丙哌林（benproperine）：非麻醉性镇咳药，作用为可待因的2～4倍。可抑制外周传入神经，亦可抑制咳嗽中枢。口服每次20～40mg，每天3次。（3）莫吉司坦（moguisteine）：外周性非麻醉性镇咳药，作用较强。口服每次100mg，每天3次。（4）苯佐那酯（benzonatate）：丁卡因衍生物，具有较强的部分麻醉作用，抑制咳嗽反射的传入神经。口服每次50～100mg，每天3次。

（二）祛痰药物

祛痰医治可进步咳嗽对气道分泌物的肃清率。祛痰药的作用机制包括：添加分泌物的排出量；降低分泌物黏稠度；添加纤毛的肃清功用人。祛痰药物品种单一，但除一般药物外，尚需更多循证医学的证据。罕见祛痰药物如下：

1、愈创熟睡朩酚甘油醚（guaifenesin）：美国FDA唯一同意的祛痰药物。可安慰胃黏膜，反射性惹起气道分泌物增多，降低黏滞度，有一定的舒张支气管的作用，到达添加黏液排出的效果。常与抗组胺药、镇咳药、减充血剂配伍运用。

2、氨溴索（ambroxol）和溴已新（bromhexine）：两者均属于黏液溶解药，氨溴索是溴已新在体内的代谢产物，毁坏类黏蛋白的酸性黏多糖构造，使分泌物黏滞度下降，还可促进纤毛运动和加强抗生素在呼吸道的浓度。氨溴索用法为每次30mg，每天3次。溴已新用法为每次8～16mg，每天3次。

3、稀化黏素（myrtol）：桃金娘科树叶的规范提取物，属于挥发性植物油，能促进气道和鼻窦黏膜纤毛运动，可用于鼻窦炎、支气管扩张等疾病。用法为0.3～0.6g，每天3次。

4、乙酰半胱氨酸（N-acetycysteine）：可使黏液糖蛋白多肽链的硫键断裂，降低痰的黏滞度。用法为每次200mg，每天2～3次。

5、羧甲司坦（carbocistein）：可使黏蛋白的二硫键断裂，降低分泌物黏滞度。用法为每次0.5g，每天3次。厄多司坦（erdosteine）是其前体药物，口服经代谢发生3个含有游离巯基的代谢产物而发扬药理作用。口服每次300mg，每天2次。

6、其他：高渗盐水及甘露醇可进步气道黏液分泌的水协作用，改善黏液的生物流变学，从而促进黏液肃清。结合使用支气管舒张剂可进步局部患者的咳嗽肃清才能。

九、慢性咳嗽的经历性医治

病因导向的诊断流程是慢性咳嗽诊断医治的根底，可增加医治的自觉性，进步医治成功率。但病因诊断需求一定的设备和技术条件，对基层医院或经济条件无限的患者难于施行。因而，当客观条件无限时，经历性医治可以作为一种替代措施。

慢性咳嗽的经历性医治是指在病因诊断不确定的状况下，依据病情和能够的诊断给予相应煌医治措施，经过医治反响来确立或扫除诊断。经历性医治次要应遵照以下几条准绳：

1、首先针对慢性咳嗽的罕见病因停止医治。国际外研讨后果显示，慢性咳嗽的罕见病由于CVA、UACS/PNDS、EB和GERC等。

2、依据病史揣测能够的慢性咳嗽病因。如患者的次要表现为夜间安慰性咳嗽，则可先按CVA医治；咳嗽伴有分明反酸、嗳气、烧心者则思索按GERC医治；如感冒后继发咳嗽拖延不愈，可按感染后咳嗽停止处置。咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻痒、频繁清喉、鼻后滴流感者，先按UACS/PNDS停止医治。

3、引荐运用掩盖范围较广、价钱适中的复方制剂停止经历医治，如美敏伪麻溶液、复方甲氧那明等，这些制剂对UACS/PNDS、变应性咳嗽、感染后咳嗽等均有一定的医治作用。疑心CVA及EB者，可先口服3～5d激素医治，症状缓解后改用糖皮质激素或结合β2-受体冲动剂医治。

4、咳嗽、咳脓痰或流脓鼻涕者可用抗生素医治。少数慢性咳嗽病因与感染病因有关，经历医治时应防止滥用抗生素。

5、UACS或PNDS、CVA、EB的经历性医治常为1～2周，GERC至多2～4周。口服糖皮质激素普通不超越1周。经历医治无效者，持续按相应咳嗽病因的规范化医治方案停止医治。

6、经历性医治有效者，应及时到有条件的医院停止相关反省明白病因。亲密随访，防止漏诊晚期支气管恶性肿瘤、结核和其他肺部疾病。