诊断为肝脏良性肿瘤该怎么办？

肝脏良性肿瘤来源于肝脏本身的各种细胞和胚胎发育中残存于肝脏中的各种肌肉、骨骼和软骨组织等，可有囊性肿瘤和实性肿瘤之分，约占肝脏原发肿瘤的5-10%。常见良性肿瘤分成四大类：1）源自上皮的良性肿瘤：肝细胞腺瘤（HCA）、局灶性结节性增生（FNH）、胆管腺瘤、胆管囊腺瘤、胆管腺纤维瘤；2）源自上皮的癌前病变：异型增生结节（DN）、胆管内乳头状瘤、胆管黏液囊腺瘤；3）源自间叶的良性肿瘤：肝血管平滑肌脂肪瘤（AML）、海绵状血管瘤、炎性假瘤、淋巴管瘤、错构瘤、孤立性纤维肿瘤；4）源自生殖细胞的良性肿瘤：畸胎瘤、内胚窦瘤。笔者结合复旦大学附属中山医院肝癌研究所的经验和文献报道来谈谈不同的常见良性肿瘤的诊治建议：

1.        肝囊肿

囊肿小于 5cm，无明显症状、生长缓慢者一般不需要特殊治疗。对于有压迫症状、生长较快的大囊肿应给予适当治疗，对于多发性肝囊肿应注意是否有多囊肝的情况。可选择的手术方式包括：1）囊肿开窗术：该法适用于单纯性囊肿，也是治疗大多数肝囊肿的主要方法；2）囊肿穿刺抽液术：适用于表浅，直径大于5cm的肝囊肿，缺点是容易复发且可能需要再次治疗；3）肝切除术：适用于并发感染，囊内出血，怀疑囊腺瘤、囊腺癌等情况者。

2.        肝血管瘤

肝血管瘤生长缓慢，病程长，多在中年之后发病，可单发或者多发。一般无临床症状，多为偶发瘤，直径小于4cm一般无临床症状，直径大于4cm可能因为压迫引起上腹部非特异性症状。巨大血管瘤瘤体内可能有血栓形成，导致消耗性症状（如贫血、血小板减少、低纤维蛋白原血症）。通常无肝功能损害和恶变倾向。一般认为，瘤体直径大于6cm、随访增大或者有临床症状者，可以考虑手术治疗；年龄大于55岁，瘤体直径5cm内，手术应该慎重；年龄偏大，随访增大不明显者，可定期观察。不建议对血管瘤进行经肝动脉栓塞（TAE）治疗，TAE有可能影响胆管血运，远期可能导致类似硬化性胆管炎表现，严重者需要行挽救性肝移植。手术可根据血管瘤的位置、手术者的经验选择腹腔镜或者开腹肝血管瘤切除。

3.        肝局灶性结节性增生（FNH）

FNH是一种少见的肝细胞来源的良性肿瘤，多数学者认为它是肝细胞对局部血管异常产生的一种增生性反应，而并非真正意义上的肿瘤。少部分病人可能有上腹不适、肝肿大、腹部肿块等表现，FNH 自发破裂出血极少，一般不恶变。对于有临床症状或者诊断不明确的病例可考虑积极手术治疗。

4.        肝腺瘤（HCA）

肝细胞腺瘤进展缓慢，临床表现主要取决于肿瘤大小及有无并存情况。瘤体较大可能有压迫表现（上腹不适、恶心、食欲减退等），瘤体内出血可能发生腹痛、发热、白细胞升高等表现，瘤体外出血可能会出现急腹表现。主要并发症为腺瘤出血及恶变。腺瘤常见的分子亚型分为：1）肝细胞核因子1α（HNF-1α）失活型HCA；2）炎症型HCA；3）β-连环蛋白活化型HCA（此型容易恶变，一旦诊断应积极手术切除）；4）未分类的HCA。HCA多与使用激素药物有关，多数无病毒性肝炎和肝硬化病史。因腺瘤有潜在恶变风险，一经诊断应积极手术治疗。

5.        肝血管平滑肌脂肪瘤（AML）

AML属于较为罕见的间叶来源的良性肿瘤，但肿瘤本身具有潜在恶性行为：包括侵袭性生长、切除后复发转移，其病理成分由畸形血管、平滑肌细胞、成熟的脂肪细胞。AML分成四型：混合型、脂肪型、平滑肌型和血管型。对于AML，因其具有潜在恶变的风险，建议选择择期手术切除。

    总之，诊断为肝脏良性肿瘤后不必过于紧张，因根据疾病的不同类型选择针对性的治疗或者随访方案。对于无恶变风险、不影响生活质量的良性肿瘤可以定期随访。对于具有潜在恶变风险、肿瘤压迫肝门等可根据影像学表现评估手术适应症。手术后应根据病理结果定期随访检查。