断肢（指）再植术后的护理注意事项

断肢（指）再植术后的护理注意事项 

一、概述

1..断指（肢）再植定义

在麻醉的有效止痛下，应用外科技术对离断的肢（指）体进行清创，恢复其骨骼、肌肉、肌腱、神经、血管和皮肤的连续性，重新恢复其血液循环和功能的手术。新疆维吾尔自治区人民医院创伤骨科石守印

2.断指（肢）再植发展史

•         1963年我国陈中伟首先报告断肢再植成功

•         1986年世界首例10指离断再植在我国西安成功

•         1987年周立荣县级医院完成再植手术

•         1992年河北省村卫生所成功再植手指

•         1987年王成琪报告小儿断指再植成功

•         1991年田万成报告指尖再植成功       ……

•         2002年12月 山东省立医院深低温保存断指再植成功 

•           ……  ……

3.世界17例十指全断再植成功一览表(王成琪)

             手  术  者  单  位                 手  术  日  期        手  术  历  时

n      第四军医大学附属一院            1986.01          27:00

n      山东潍坊解放军第 89医院         1986.11          21:45

n      韩国汉城 Inie大学医学院         1987.03          31:00

n      韩国汉城 Inie大学医学院         1987.11          27:30

n      沈阳医学院附属中心医院          1988.05          33:43

n      台湾嘉义市仁义医院              1988.10          36:00

n      大连医学院附属医院              1992.02          26:00

n      北京积水潭医院              　  1994.06          32:00

n      广东省东党市虎门医院         　 1995.07          18:10

n      郑州153医院全军显微外科中心     1993.12          09:15

n      郑州153医院全军显微外科中心     1996.12          06:45

n      郑州153医院全军显微外科中心     1997.11          07:05

n      兰州军区兰州总医院              1997.12          18:00

n      广州和平手外科医院              1998.07          12:00

n      北京积水潭医院                  1999.11          17:00

n      空军乌鲁木齐474医院             2000.01          16:30

n      温州市中医院                    2000.11          12:00

二、离断肢体的分类和损伤性质

1.断肢（指）分类：完全性断肢和不完全性断肢

2.损伤性质

l      切割伤：锐器损伤，如切纸机、铡刀、菜刀等 

l      碾压伤: 车轮或机器齿轮损伤

l      挤压伤：笨重的机器、石块、铁板、搅拌机或重物挤压所致      

l      撕脱伤：肢体被转动的机器轴心皮带盘、滚筒卷断引起

l      爆炸伤：炸药、炸弹或爆破所致

三、临床表现

n      离断肢体丧失血运，颜色苍白，皮温低，毛细血管反应消失,

n      常有神经、血管、肌腱从近端抽出，

n      肢体残端常有活动性出血，骨质外露，

n      严重者伴有失血性休克。

四、现场急救

首先检查有无其他合并伤，特别是威胁生命的损伤.

l      止血：用清洁敷料在出血部位加压包扎即可，必要时用止血带,不能用橡皮筋、铁丝等捆扎.

l      包扎：用消毒的敷料包扎伤口即可

l      保存断肢：院外保存.院内保存（刷洗.用肝素盐水冲洗血管）

l      迅速转运：不全离断者，可用夹板固定

五、再植术的适应证（相对）

l      全身情况

l      肢体条件

l      再植时限

l      离断平面

l      年龄

l      经济条件

l      心理

六、手术程序

l      清创

l      骨关节修复

l      肌腱修复

l      血管吻合

l      神经修复

l      闭合创口

l      轻扎高抬

七、术后并发症

早期

l      休克

l      急性肾衰

l      血循环障碍

l      再植肢体感染

l      再植肢体肿胀

晚期

l       骨不连

l       肌腱粘连

l       缺血性肌挛缩

八、术前护理

1.病情观察与记录

l      监测生命体征,观察出血量，有无休克早期表现

l      观察患肢情况（离断部位.断肢血运.皮肤的完整性.软组织损伤程度.出血.肿胀.伤口污染程度.有无畸形）

l      根据出血情况，采取有效止血措施

l      检查患肢感觉运动、关节活动情况

l      检查有无其它部位损伤

2.协助完善各项术前检查

（术前常规拍X片.抽血化验血常规.凝血四项.心电图.必要时备血.）

3.做好心理护理

4.皮肤准备

5.禁饮食

6.药物过敏试验

7.术前用药

8.床单位及物品准备

九、术后护理

1.一般护理

l      温度.湿度.空气清新无异味.

l      妥善安置病人，正确连接各管道.

l      向医师了解术中情况

2.全身情况观察

l      监测生命体征至平稳（刀口渗血）

l      休克

l      急性肾功能衰竭

3.体位和患肢位置

l      术后卧床7-10d

l      患肢石膏或支具固定4-6w，抬高20-30℃

4.保温

l      持续灯烤7-10d，灯距35-50cm

5.再植肢体血循环观察

血循环观察指标：

l      皮肤颜色

l      皮肤温度

l      组织张力

l      毛细血管充盈时间

l      针刺与小刀口放血试验

血液循环正常的临床表现：

l      颜色：红润或接近正常肤色

l      温度：30-33℃（相差2 ℃.已不作为观察血运的重要指标）

l      张力：轻微肿胀，弹性好

l      毛细血管反应时间：1-2s

l      针刺或小刀口放血：出血迅速，颜色鲜红

血循环危象的观察与处理

1.动脉痉挛

l      时间：多发于术后1-3d.

l      原因：血容量不足、寒冷、疼痛、精神因素、机械刺激、药物作用等.  

l      临床表现：颜色淡红—苍白—浅灰，皮温下降，张力低，毛细血管反应时间缓慢或消失，针刺无血液流出挤压后有少量淡红色血液流出.

l      处理：输血补液，保温，止痛，心理疏导，换药，局部或全身应用罂粟碱，观察1-2h.

2.动脉栓塞

l      时间：好发于术后1-3d.多发于术后24h.

l      原因：血管清创不彻底.吻合质量欠佳.吻合口张力过大.血肿压迫.局部感染.长时间痉挛

l      临床表现：同动脉痉挛

l      处理：手术探查

3.静脉栓塞（痉挛少见.平滑肌少，口径较大）

l      原因：吻合口质量差.清创不彻底.皮肤过紧.

l      临床表现：颜色暗红-紫红，皮温下降，毛细血管反应时间先快 后慢，张力增高，肿胀有水泡，针刺先有暗紫色后有鲜红色血液流出.

l      处理：局部换药

            手术探查

            小刀口放血疗法

4.血管吻合口破裂出血

l      原因：   血管质量或吻合质量差（术后24-48h内）.

               感染（术后7-14d) .

               抗凝药物过量，引起自发性出血.

l      处理：   出血量小，局部加压包扎

               出血量大，止血带止血

               裸露伤口的血管出血，钳加止血

               出血严重者，手术探查

               必要时，输血

               心理安抚

6.术后用药的观察（三抗）

l      抗凝血：肝素、低分子右旋糖酐、阿司匹林等

l      抗痉挛：罂粟碱、妥拉苏林

l      抗生素

监测凝血四项

7.基础护理（饮食、呼吸道、皮肤、泌尿系、血栓）

8.出院指导

l      拆线

l      内、外固定去除时间

l      服药

l      患肢（指）保护

l      功能锻炼

l      复诊时间

主要护理问题

l      去除血管痉挛的因素

l      及时发现并有效处理血管危象