更新版2023年国际糖尿病足工作组指南

后附：相关背景信息、更新的内容、更新指南建议列项

更新版 2023 年国际糖尿病足工作组指南

糖尿病足病管理的新进展

在探索不断变化的糖尿病足病管理领域之际，更新版 2023 年国际糖尿病足工作组 (IWGDF) 指南将对我们临床实践产生新的影响。目标是创建一种临床医师、临床医师和患者之间容易关联的风险通用语言。

我们面临的问题都是巨大的:

糖尿病足溃疡每年影响全球约 1,860 万人，米国约 160 万人。

它们与高过早死亡率相关，5 年死亡率为 30 %。在足部以上截肢的患者中，这一比例 > 70%，仅次于最具侵袭性的癌症。

在米国，每年治疗糖尿病足溃疡的直接费用估计为 90 ~ 130 亿刀（美元）。

全世界有超过 5.5 亿人患有糖尿病，每年有 1860 万人患上足溃疡。高达 34% 的糖尿病患者会患上足溃疡。

约 20% 的糖尿病足溃疡患者将接受截肢，其主要原因是感染，影响 50% 的足溃疡。

足溃疡患者中有多达 20% 需要住院治疗，15% ~ 20% 需要截肢。米国糖尿病相关足部并发症存在不公平:

与非西班牙语裔白种人相比，非西班牙语裔黑种人、西班牙语裔和米国原住民的大截肢率较高。

非西班牙语裔黑种人和西班牙语裔人群有更严重的溃疡和外周动脉疾病，并且更有可能在未尝试血运重建的情况下接受截肢。

由国际专家组成的多学科团队 IWGDF 最近更新了指南。这个由来自世界各地的内分泌科医师、内科医师、理疗科医师、足病科医师和血管外科医师组成的团队，孜孜不倦地为我们提供了一份管理糖尿病相关足溃疡的全面指南。

更新版指南解决了 5 个关键临床问题，每个问题有多达 13 项重要结局。支持这些指南的系统综述确定了 149 项符合条件的研究，评估了 28 个不同的系统。这项详尽的研究促使专家们提出了 7 项关键建议，这些建议解决了临床问题，并考虑到了不同临床环境的存在。

2023 版指南的重大更新之一是建议将 SINBAD (部位、缺血、神经病变、细菌感染、面积和深度) 作为糖尿病合并足溃疡患者的优先伤口分类系统。该系统对于跨专业沟通、描述每个复合变量以及使用满分进行临床审核特别有用。

然而，该指南还建议，在资源和适当的专业知识水平存在的情况下，使用米国传染病学会 (Infectious Diseases Society of America, IDSA) / IWGDF 的其他更具体的感染和外周动脉疾病评估系统。

TIPS: SINBAD: site, ischemia, neuropathy, bacterial infection, area, and depth.

指南中引入的伤口、缺血和足部感染 (Wound, Ischemia and foot Infection, WIfI) 分类系统也是一个值得关注的发展。该系统对于评估糖尿病合并足溃疡患者的灌注和血运重建可能带来的益处至关重要。

通过评估伤口缺血和感染的水平，我们可以就是否需要血管介入做出明智的决定，这可以显著影响患者的结局。可以简单地将伤口、缺血或足部感染分为无、轻度、中度或重度三类。通过将组织丢失、缺血和感染这一非常动态的合并症简化为可用且可预测的量表，它有助于我们跨学科沟通风险。研究发现，这对愈合、截肢和死亡率具有高度预测作用。

已经有团队每天都在系统中使用 WIfI（伤口、缺血和足部感染分类系统），他们介绍了一个病例如下：

一名 76 岁女性因左脚受伤就诊。患者既往病史显示 2 型糖尿病、周围神经病变和经证实的外周动脉疾病，之前在外部机构进行了双侧股腘动脉旁路术。除了第四趾坏疽性改变之外，她的足背还出现了红斑和条纹状淋巴管。无发热时，白细胞计数为 13,000/µL。影像学检查未显示骨髓炎的征象。无创血管评估显示踝肱指数为 0.4，足趾压为 10 mmhg。主动脉造影和下肢流出道动脉造影证实患者左侧股腘动脉旁路术阻塞。

考虑到这些结果，患者的 WIfI 评分被确定为：伤口 2 (中度)、缺血 3 (重度)、足部感染 2 (中度，无脓毒症)，转化为临床 4 期。这表明大截肢的风险很高。

经过团队讨论后，她被带到手术室进行感染的初始清创，包括第四跖骨部分切除至中跖骨水平。感染控制后，她接受了血管评估，最终构建了股动脉至远端胫前旁路。之后，她出院时使用负压伤口治疗装置，4 周后接受刃厚皮片移植。

该指南还强调需要特定的培训、技能和经验，以确保推荐的足部溃疡鉴定系统的准确性。应用这些系统的人员应接受适当培训，并根据其国家或区域标准，应具备管理糖尿病相关足溃疡患者所需的知识、专业知识和技能。

当临床工作者继续处理糖尿病相关足病的复杂性时，这些指南就像一个有价值的指南针，指导大家的决策和行动。它们提醒大家在工作中持续学习、合作和应用循证实践的重要性。

让临床工作者利用这些指南来改进临床实践，加强沟通，并最终为患者提供更好的治疗。

附：相关背景信息

据估计，全世界有 5.37 亿人患糖尿病，占成人人口的 10.5%，而且低收入和中等收入国家的患病率正在以更快的速度增长，多达三分之一的糖尿病患者会在一生中患上足溃疡。发生糖尿病相关足溃疡的风险以及与发生并发症 (如住院、下肢截肢和死亡) 相关的因素可能与患者相关、与肢体相关或与溃疡相关。

个体因素对糖尿病患者足溃疡结局的影响将因社区和国家而异。例如，在抗生素不易获得的环境中，感染对结局的影响更大，而在外周动脉疾病较为流行的环境中，缺血的影响更大。值得注意的是，80% 以上的糖尿病患者生活在低收入和中等收入国家，这些国家的许多诊断工具不容易获得，预计在不久的将来也不会轻易获得。

分类系统可以定义为一种描述性工具，其目的是将患者分组，但不一定与不良结局的风险相关，而评分系统将一个量表进行属性，通过该量表可以量化系统内因素的贡献，并且可以将评分合并，产生一个总体 (通常是数字的) 评分，评分增加与不良结局的较高风险相关。换句话说，分类系统倾向于关注区分 (将数据/个体划分为类别的能力)，而评分系统倾向于关注校准 (衡量某一事件的估计概率与研究人群的潜在概率的接近程度)。

使用这两种工具，我们可以尝试创建更同质的患者群体，为其提供相似水平的治疗，还可以标准化我们应该关注的改善临床结局的可改变因素。这并不意味着我们应该向同一阶层的所有患者提供相同的治疗，而是应该优先考虑最需要的人的紧急情况和资源的使用。

对于糖尿病相关足溃疡患者，我们应该提供的临床经验、知识和总体治疗方法并没有因此而失效，但这一方法的目的是帮助我们规范医疗专业人员之间的沟通，并促进更合理地使用可用资源 (不论其性质如何)。另一方面，这种系统的正确应用依赖于收集构成系统的每一个变量所需程序的知识和经验，以及如何应用整个系统。

由于糖尿病相关足溃疡的发生频率、复杂性和治疗资源有限，因此准确描述其特征、了解其严重程度并指导最需要的患者接受专门护理至关重要。为此，医疗保健提供者应使用有证据证明其准确性、可靠性和对临床治疗的潜在影响的分类。

在系统综述中，发现有许多针对糖尿病患者 (n = 28) 提出的足溃疡分类和评分系统，这提示在全球人群中常规应用都不理想。这也突出了糖尿病相关足溃疡分类和评分系统的不同目的，可用于：(a) 医疗保健专业人员之间的沟通 (与临床护理水平无关)；(b) 个别溃疡结局的临床预测；(c) 对受感染的人的评估；(d) 对患有外周动脉疾病的人的评估；(e) 对各单位和人群的结局进行临床审计。

分类或评分系统的预期使用将影响其内容。为评估患有糖尿病和足部溃疡的个体的风险或预后而设计的系统必然需要一定程度的细节。相比之下，如果一个系统要在临床实践中使用，就需要尽量减少繁忙的临床医师输入的数据，并且对数据收集和处理的要求应该更低。

而用于医疗专业人员之间交流的分类，理想情况下应该是简单的记忆和使用。本指南旨在代表糖尿病足国际工作组 (International Working Group of the Diabetic foot, IWGDF) 就糖尿病患者已确诊的足溃疡分类的使用提出建议。

更新的指南有什么新的内容?

与之前的 2019 年指南相比，专家们对这份更新版 2023 年糖尿病相关足溃疡分类指南中的建议做了几处修改，主要变化如下:

1. 使用系统综述而不是批判性综述来支持我们的建议；

2. 采用更全面的 GRADE 方法，对效应量进行分级，以“非常低”作为选项对证据的确定性 (质量) 进行分级，制定调查结果表的总结和制定判断表的总结；

3. 增加了新的重要结局，包括住院、健康相关生活质量、糖尿病相关足溃疡和无截肢生存以及费用;

4. 增加了在卫生保健专业人员之间的沟通和复杂病例 (如存在感染或外周动脉疾病) 的管理中使用替代方案，承认根据环境需要在获得设备和细节方面的差异。

更新指南建议列项：

• 对于糖尿病合并足溃疡的患者，使用 SINBAD 系统进行医护人员之间关于溃疡特征的沟通，并清楚地说明每一个构成变量的存在或不存在 (推荐强度：强；证据的确定性：低)

• 对于糖尿病合并足溃疡的患者，如果除了适当水平的专业知识之外，还有资源，并且认为可行，可以考虑使用WIfI系统在医疗保健专业人员之间就溃疡特征进行沟通，但要对每个构成变量的特征进行描述 (有条件的；低)

• 不要使用目前可用的任何分类/评分系统来提供糖尿病合并足溃疡患者的个体结局预后 (强；低)

• 使用 IDSA/IWGDF(2015版) 系统对糖尿病合并感染性足溃疡患者进行分类 (强；低)

• 为了对糖尿病合并感染性足溃疡的患者进行分类，当有资源且有适当的专业水平，并且认为可行时，考虑使用 WIfI 系统 (有条件的；低)

• 对于糖尿病、外周动脉疾病和足溃疡患者，可以考虑使用 WIfI 系统对愈合可能性和截肢风险进行分层 (有条件的；低)

• 在任何地区/国家/国际审计中使用 SINBAD 系统评分，以便在糖尿病和足溃疡患者的结局方面进行机构间比较 (强；低)