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经常反酸,烧心怎么办?胃食管反流病怎么治

2016年08月02日 18214人阅读 返回文章列表

       胃食管反流病(GERD)是消化科门诊最常见的疾病之一,严重影响患者生命质量。国内外最新的定义强调了GERD是以患者主观感受为依据进行诊断的疾病,即基于患者自身感觉的不适症状进行诊断。GERD症状包括典型症状、不典型症状和食管外症状。典型症状主要是烧心和反流,不典型症状包括胸痛、胸骨后不适、上腹痛、恶心、嗳气等,食管外症状有咳嗽、声嘶、咽部不适或异物感、支气管哮喘等。

       胃食管反流病症状除烧心,反流外,其他症状的特异性均不强。以胸痛主要表现者,首先要排除心源性因素。此外,反流性食管炎症状严重程度与病情不相关,部分反流性食管炎患者可无症状。

胃食管反流病的诊断

       根据蒙特利尔将胃食管反流病定义为,胃内容物反流(监测反流)引起一系列不适症状(烧心,反流;通过询问症状)和/或并发症(糜烂性食管炎,Barrett食管;利用内镜检查)的一种状态。

       GERD诊断的方法有质子泵抑制剂试验,反流监测,内镜,食管钡剂造影和食管测压。

需要注意的问题

       尽管症状诊断GERD被各种研究证实敏感性和特异性均佳,但由于我国上消化道肿瘤如食管癌、胃癌的发病率较高,如果患者年龄大于40岁,存在危险症状如吞咽梗阻、吞咽痛、体质量减轻、贫血、呕血或黑便,以及有食管癌、胃癌家族史,一定要行内镜检查以排除食管、胃肿瘤性病变。

胃食管反流病的治疗

1、GERD治疗的目标:缓解症状,治愈食管炎,提高生活质量,预防复发和并发症。

2、生活方式干预策略:①超重(BMI>25)或近期增重显著的GERD患者,推荐减肥(A级推荐;中级别证据);②夜间有症状的GERD患者,建议抬高床头,睡前2~3小时避免进食(有条件推荐;低级别证据);③不推荐在GERD治疗中常规全面地排除反流食物,包括巧克力、吸烟、烟/酒、酸及辛辣食物(有条件推荐;低级别证据)。

3、药物治疗:①PPI是GERD治疗的首选药物,单剂PPI治疗无效可改用双倍剂量,一种PPI无效可尝试换用另一种PPI(注:双倍剂量PPI时,早晚餐前分别服用疗效优于早餐前单次双倍剂量)。在食管炎愈合率、愈合速度、反流症状缓解率方面PPI优于H2RA。②PPI疗程推荐至少为8周(A级推荐;中等级别证据);③对于合并食管裂空疝的GERD患者以及重度食管炎(LA-C和LA-D级)患者,PPI剂量通常要加倍(A级推荐;低级别证据)。

4、抗反流手术:对于PPI治疗有效但需要长期服药的患者,抗反流手术是另一种选择(A级推荐;中等级别证据)。最常见的抗反流手术术式是腹腔镜胃底折叠术,其长期疗效优于药物治疗组。

5、内镜治疗:内镜治疗GERD的长期有效性有待于进一步证实(A级推荐;中等级别证据)。常规内镜下治疗手段有射频治疗,注射或植入技术,内镜腔内食管成形术。而ACG指南目前内镜治疗或经口无切口胃底折叠术(TIF)不推荐用来替代内科或传统手术治疗(强烈推荐;中等级别证据)。

6、PPI长期治疗风险:西方国家已有证据显示PPI长期使用可以增加艰难梭状芽胞杆菌感染的风险,我国尚无相关研究。此外,PPI与抗血小板药物(氯吡格雷)可能对心血管事件发生率产生影响。

7、GERD的维持治疗:维持治疗方法包括维持治疗,间歇治疗和按需治疗。维持治疗是指当症状缓解后维持原剂量或半量PPI,每日1次,长期使用以维持症状持续缓解,预防食管炎复发。间歇治疗是指PPI剂量保持不变,但延长用药周期,最常应用的是隔日疗法,在维持治疗过程中,若症状反复出现,应增至足量PPI维持。按需治疗指经初始治疗成功后停药观察一旦出现烧心、反流症状,随机再用药至症状消失为止,即按停药-症状出现-服药-症状消失-停药的规律用药。

       PPI维持治疗用于停药后症状复发,重度食管炎(LA-C,LA-D级)患者,以及Barrett食管(A级推荐;中等级别证据)。非糜烂性反流病的患者停药后症状持续者需要维持治疗,糜烂性食管炎和Barrett食管不论有无症状,均需维持治疗。

       各种GERD及其并发症维持治疗方法的选择:

       非糜烂性食管炎(BERD),使用按需维持消除症状;

       轻度糜烂性食管炎(A级和B级)根据效益比,采用按需/间歇的个体化治疗;严重糜烂性食管炎(C级和D级)选择持续维持,以维持黏膜愈合;

       对于重度糜烂性食管炎患者,建议在服用质子泵抑制剂疗程至少8周之后重复EGD来排除BE或不典型增生。

       而对于并发症(Barrett食管和食管狭窄)选用持续维持,以达到治疗/预防的目的。

GERD合并症及食管外症状

       反流性食管炎和Barrett食管是GERD的重要组成部分。共识意见指出,反流性食管炎患者,尤其是LA-C及D级患者治疗后建议进行定期随访。Barrett食管患者推荐进行定期内镜复查,以便早期发现异型增生和早期癌。

       对于合并食管狭窄的GERD患者,经食管扩张治疗后需PPI维持治疗以改善吞咽困难的症状及减少再次扩张的需要,但是国内暂无相关研究报道。

       此外,GERD为哮喘、慢性咳嗽及喉炎的可能原因,因此,在确诊反流相关前需先排除非反流因素。不明原因的哮喘、慢性咳嗽及喉炎,若有典型的反流症状,可进行PPI试验。

       GERD伴食管外症状的患者PPI治疗无效时需进一步评估,寻找相关原因。PPI无效的食管外症状患者不建议行外科手术治疗。

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