2009年新书谭军脊柱创伤近期出版

第一篇 上颈椎损伤
上颈椎手术技术
上颈椎技术1 经口入路减压固定融合术
上颈椎技术2 前路寰枢椎经关节突螺钉固定术
上颈椎技术3 齿状突螺钉技术
上颈椎技术4 微创经皮齿状突螺钉技术
上颈椎技术5 单纯颈枕融合术
上颈椎技术6 寰椎后弓切除术
上颈椎技术7 寰枢椎后路钢丝结扎和植骨融合术
上颈椎技术8 枕骨大孔扩大术与枕颈先天性融合减压术
上颈椎技术8 椎板钩技术
上颈椎技术9 Magerl颈1-2经关节间隙螺钉内固定技术
上颈椎技术10 寰椎侧块后路螺钉技术
上颈椎技术11 枢椎椎弓根螺钉技术
上颈椎技术12 枕颈内固定技术
上颈椎技术13 颈2椎板交叉螺钉技术
上颈椎技术14 颅颈（C0-C1）固定术

上颈椎部位损伤
1. 寰枕脱位
2. 枕骨髁骨折
3. 寰椎骨折
4. 枢椎骨折
5. 寰椎横韧带断裂并发寰枢椎脱位
6. 旋转性寰枢椎半脱位
7. 颈部挥鞭伤
8．上颈椎不稳

治疗方法选择依据：
手术时机
前路还是后路
单节段还是多节段
植骨方式
椎体高度的恢复与维持
脊髓的MRI信号特点与愈后

术式比较
上颈椎技术1 经口入路减压固定融合术
经口入路减压内固定术  
麻醉:多采用气管切开插管全身麻醉, 经口气管插管全身麻醉, 也可采用经鼻腔插管内麻醉, 但对手术视野有遮挡。

设备:手术需要良好的照明,一般采用头灯, 光纤光缆照明当然显微镜下手术则是更好的选择.高速磨钻特别是金刚石球形头是必须的设备.透视机.

体位: 平卧头颈自然后伸.。

手术技术步骤: 

软腭和悬雍垂牵开:从双侧鼻腔中穿入导尿管，自咽部拉出，适当张力打结固定，可使软腭和悬雍垂向头端抬高暴露更大的手术空间。

扩大下颌开口角度压低舌跟: 可使用专用自动拉构例如Mcgarver自持开口器或Codman拉钩，一般置于左侧,使口腔张大，压低舌根。至此咽后壁可被很好的暴露。

确定寰椎前弓平面切开咽后壁:用食指触摸咽后壁确定寰椎前结节一般不难。必要时透视确定。在手术正中轴形区域注射1：200000的肾上腺素液局部浸润，以减少术野出血。作咽后壁正中纵形切口, 范围不宜过大，剪刀切开咽粘膜及肌层后，显露出寰椎前结节、前纵韧带及颈长肌附着处。置入撑开器向两侧牵开软组织，也可缝合于双侧软组织上。全层剥离出寰椎前弓、枢椎椎体及其寰枢椎关节囊。采用双极电凝止血，减少组织坏死。

切除寰椎前弓及齿突: 良好暴露后, 如可能可直接采用长柄尖嘴咬骨钳切除2厘米的寰椎前弓,如困难使用用高速磨钻的火柴头钻头切除寰椎前弓，最好使用曲柄磨钻,注意必须将磨钻距离前弓2毫米处启动并在结束后取出口腔. 前弓切除后, 刮除少许软组织便可沿齿状突基底部顺势发现齿状突. 周边剥离后可以使用鼠齿钳夹持齿状突，使用5万转每分的金刚石钻头在其基底部进行切除, 使用金刚石钻头较安全,但大量产热, 注意水冷.显露出后纵韧带后, 进一步磨削残余齿状突, 最后可采用锐利的刮匙去除齿突和椎体后缘骨质，使后纵韧带向前膨隆进行脊髓减压。硬膜囊前方放置小片止血纱布缓冲止血.

植骨融合: 单纯植骨者，采用刮勺处理寰枢关节间内的软骨面，填入自体松质骨粒。也可嵌入塑形良好的自体髂骨骨块。采用钢板固定理论上较佳, 但术后咽后壁感染较多见.。

可吸收细线深部和全层缝合咽后壁。

上颈椎技术2

前路寰枢椎经关节突螺钉固定术

麻醉:多采用经鼻腔或经口腔纤支镜下插管内麻醉以减少颈后伸导致继发损伤的机会。

设备:手术需要良好的照明,一般采用头灯, 光纤光缆照明, 电钻.透视机.

体位: 平卧头颈过伸位。卧于石膏床后片中.

术前透视: 口腔尽量打开, 严禁使用高密度牙垫, 填塞一卷绷带.透视正侧位确定可以良好显示寰枢椎, 尤其是经口显示.标记透视机正侧位获得良好图像的机位与角度。

手术技术步骤: 

切口采用C4、5平面的横行切口, 常规暴露C4、5后, 花生米向头端沿椎体表面钝性剥离至寰枢椎关节突水平, 手指可探知寰椎前弓, 必要时透视定位. 采用AO上颈椎碳素拉构可勉强显示操作部位.电刀清理操作平面, 但不可在C2、3平面过于偏向双侧以防损伤椎动脉. 开口器于左侧关节突最凹陷处开口, 电钻下后倾15度, 外偏20度进针10毫米后透视确定方向, 侧位要求前后位要求在齿状突顶端水平位于齿状突后缘, 前后位要求经过寰枢椎关节突中点, 继续进针可由明确的经过双层皮质骨的突破感, 继续进针10毫米, 要求每进针5毫米进行例行透视或连续透视, 测深, 空心钻扩孔, 选取适当长度的3.5毫米直径空心自攻松质骨螺钉, 螺纹长度应超过关节面,也可使用全螺纹皮质骨螺钉拧入, 暂时不进行拉力操作.依法进行右侧置钉操作, 最终拉力操作.进钉过程中注意导针尾部提供适当拉力防止被螺钉带入更深部位.

上颈椎技术3

齿状突螺钉技术

麻醉:多采用经鼻腔或经口腔纤支镜下插管内麻醉。

设备:手术需要良好的照明,一般采用头灯, 光纤光缆照明.电钻,透视机.

体位: 平卧头颈过伸位。卧于石膏床后片中.

术前透视: 口腔尽量打开, 严禁使用高密度牙垫, 填塞一卷绷带.透视正侧位确定可以良好显示寰枢椎, 尤其是经口显示. 术前使骨折达到解剖复位是保证手术成功的关键所在。

手术技术步骤:

头颈位于绝对的正中排列. 可以采用额头横行宽胶布维持.切口采用C4、5平面的横行切口, 常规暴露C4、5后, 花生米向头端沿椎体表面钝性剥离至寰枢椎关节突水平, 手指可探知寰椎前弓, 必要时透视定位. 采用AO上颈椎碳素拉构可勉强显示操作部位.火柴头磨钻切除C3椎体上部正中线处呈倒楔形, 便于螺钉膨大的尾部倾斜经过, 但不要过多破坏C2、3椎间盘. 刮勺或磨钻在C2椎体下缘的穹隆尖部开口. 在长套筒导向下，注意套筒的尾部恰好压迫于胸骨柄上凹内保证正中位和足够的下压.可用电钻钻入直径1.2mm的克氏针，理想的进针角度：单枚中空螺钉固定，冠状位居齿突正中，矢状位则呈向后15°，克氏针尾端向下角度要足够，以免穿入脊髓，长度要适合，以防进入颅内。

则冠状位螺钉与齿突中线呈5°，矢状位向后15°，通常有两种方法：标准拉力螺钉系统和中空螺钉系统。标准拉力螺钉系统植钉时首先用2.5mm的长钻头沿颈2椎体的前下缘进入,在矢状面钻头稍向后偏斜以使钻头可以进入齿突顶部的后半部,取出钻头,远段钻孔用3.5mm扩大,测深、攻丝后选取合适长度的3.5mm皮质骨螺钉旋入（图15-12、13）；中空螺钉系统首先3.5mm钻头颈2椎体的前下缘作成5mm深的入点以利于螺钉植入，再用特殊套筒作导向将直径1.2mm的克氏针置入直到穿透齿突顶部的后上部。用中空螺钉改锥将合适长度的3.5mm自攻中空螺钉旋入。

C型臂Ｘ线机监视下确认克氏针贯穿齿突尖部，位置达到要求时，根据测量，选择合适长度、直径为3.5mm的AO齿突自攻中空螺钉旋入。操作必须在影像增强X线机监视下进行，以确保克氏针不向齿突外侧偏移而进入枕骨大孔。

目前可选的内固定系统有AO和枢法模的齿状突螺钉系统, AO系统较经典, 碳素拉构以及转角螺刀,甚至配备沉头器, 但缺少空心钻似乎是个缺憾, 枢法模的空心钻使操作变得更加顺畅.特别是在年轻人齿状突骨质密度较高的情况下, 尤为有效, 有部分病例螺钉可使齿状突分离, 具体内容见后.

上颈椎技术4

微创经皮齿状突螺钉技术

  该技术的使用医师较少, 主要原因似乎是认为该区域手术具有不确定性.然而即使开放手术, 此区域的视野也较差,相反采用工作导管以及相应照明, 视野反而显示非常清楚.池永龙教授较早的尝试该技术并研制相关的器械,较早的开拓了此项工作空白.

麻醉:多采用经鼻腔或经口腔纤支镜下插管内麻醉。

设备:池式系统或MED系统.透视机.

体位: 平卧头颈过伸位。卧于石膏床后片中.

术前透视: 口腔尽量打开, 严禁使用高密度牙垫, 填塞一卷绷带.透视正侧位确定可以良好显示寰枢椎, 尤其是经口显示. 术前使骨折达到解剖复位是保证手术成功的关键所在。

手术技术步骤:

 头颈位于绝对的正中排列. 可以采用额头横行宽胶布维持. C4、5平面用手指向中线对侧推开气管食管结构, 穿刺针穿至椎体表面, 置入导针, 在导针的导引下逐次扩张,置入最终工作管, MED则需要更大的扩张, 但可获得优良的监视视野. 在此基础上工作导管顶端用花生米向头端剥离, 移动导管至C2、3水平, 透视确定后, 其余操作同前。

上颈椎技术5

单纯颈枕融合术

  麻醉:气管插管全麻

设备: 锋钢材质的薄骨凿数把, 电锯备选.

体位: 俯卧位颈椎略过屈曲。卧于石膏床前片中.

手术技术步骤:

枕骨和颈椎椎板显露自枕部切开皮肤，直接到达骨膜。沿骨膜外紧贴骨膜切割枕肌并向两侧剥离，两侧各2.0cm, 尽量减少电刀的使用, 防止骨膜以及血管的破坏, 以保持翻转枕骨瓣的活力。下方达枕骨大孔上缘。暴露颈2、3椎板。

于枕骨大孔上方4~5cm处枕骨凿制枕骨骨瓣，长约30mm，宽20mm，深达板障骨。连同骨膜向下翻转。此项技术需要很高的手技和耐心, 在切割骨质的过程中要防止过大的振动, 不同形状和不同尺寸的锐利骨凿是操作成功的关键所在,有必要可采用电锯,总之要求骨瓣弯而不折,可以观察到翻转骨瓣松质骨面的渗血, 其目的是为增加植骨床面积以及植骨床质量.为保证植骨块的稳定性可以在植骨床上方做反向骨瓣, 以便将植骨块的末端嵌入其中.第2颈椎棘突基底部头端，用咬骨钳咬成豁口，豁口两侧椎板制成粗糙面.

测量植骨块大小取内板为主的髂骨，宽度2.5~3厘米, 清理软组织。取其一端修剪成鱼尾状并在其上方钻一骨孔，用两根10号丝线穿过骨孔，分别在两侧方结扎成结。将修整的骨移植松质骨面朝下，鱼尾状的一端与第2颈椎棘突豁口相互嵌紧，将固定丝线分别自左右不同水平贯穿颈2~3棘间韧带，相互结扎，使之牢固固定。当然有必要将翻转骨瓣打孔缝合在一起, 保证二者充分的贴合.修建的松质骨可在缝隙和周边紧密填塞,增进骨传导和骨诱导, 同时带入BMP和干细胞, 所以取髂骨时的髓腔血应该保留在最后使用.

由于颈椎处于略过屈曲, 手术后颈椎将自然恢复正常生理位, 植骨块将得到适当的压应力, 有助于融合.

上颈椎技术6

寰椎后弓切除术

  麻醉:气管插管全麻

设备: 尖嘴咬骨钳.告诉磨钻备选

体位: 俯卧位颈椎略过屈曲。卧于石膏床前片中.

手术技术步骤: 寰椎后弓手指触摸到后, 尖刀在后结节纵向切开骨膜,使用锐利的牙科剥离子向两侧剥离,如遇滋养孔渗血可用骨蜡涂抹止血.一般剥离的宽度原则上不超过2厘米，但对不同患者应该不同对待，比较稳妥的方式是在剥离骨膜的同时完成寰枢后方间隙的清理，可明确脊髓的外侧缘， 剥离以此为限。

尖头颈双关节咬骨钳或薄型冲击式咬骨钳在距后弓结节的两侧各1cm处咬断。此弓扁而深，弓下安全间隙很小，手术工具伸入弓的前面，可能损伤脊髓。有时用咬骨钳咬断后弓后2/3，上下轻轻摇动，即可断下来。当然最安全的方法是采用金刚石磨钻头在双侧将后弓切割分离，这种概念被称为椎管外操作， 是脊髓安全的最高安全保障。如果暴露较困难，可加大颈椎的屈曲。
观察硬膜囊的彭隆和硬膜搏动情况，如有疤痕和束带形成，可将其切开或部分切除。

上颈椎技术7

寰枢椎后路钢丝结扎和植骨融合术

  麻醉:颈椎中立位纤支镜引导下气管插管全麻为首选。

设备: 尖嘴咬骨钳.告诉磨钻备选

体位: 俯卧位颈椎略过屈曲。卧于石膏床前片中.

手术技术步骤:

  常用的方法有两种，即Gallie术式和Brooks术式。

颈2~3棘突和椎板即充分显露。同上寰椎后弓剥离两侧各不超过1．5cm，小儿通常小于1cm。后弓基本复位条件下，采用钩形剥离器完成寰椎后弓结节部位的骨膜下360度剥离

(一)Gallie法固定

采用的钢丝需要柔韧而抗张力，也可以使用钛缆系统， 方法基本相同。将钢丝轻柔在中段双折并且沿拇指或中指指腹轮廓预弯，从寰椎后弓的上方绕过后弓从其下方穿出，游离端穿过环部后， 分别下行于C2棘突旁，在棘突下方收紧打结， 钢丝与寰枢椎间为植骨块。近年有多种改良方法，如Fielding法大型骨块嵌入寰枢椎之间，或在寰枢后弓和椎板间植骨，再以钢丝固定。其基本技术多属于Gallie法技术操作。

既然是椎管内操作， 就存在高风险可能性， 规避风险的最好方法是寰椎后弓的骨膜下操作， 部分患者寰椎后弓骨膜与硬膜囊存在粘连， 非骨膜下操作容易引起损伤， 此外尽量调整颈椎的仰伸和颅骨牵引的重量以获得最大程度的的复位和操作空间也是减少対脊髓骚扰的重要保证。

穿钢丝操作可能是脊柱外科要求最高的操作，绝对要求准确，轻柔严禁因为任何原因对脊髓产生压迫（弧度，速度等），尽管钢丝最终排列需要位于良好的位置上， 但穿钢丝则可以以某个适当的角度更加轻松的完成，最困难的时刻是如何将已经看到的钢丝从后弓拉出，此需要助手很好的配合，小角度的摆动钢丝可以寻找更好的时机， 采用钛缆钩和持针器均可，一旦引出后则需要根可靠的对钢丝的控制，如何将线状钢丝经弯曲后拉出？需要一端维持一定的张力， 另外一端向对侧移动形成沿后弓的弧度，继而此端维持一定的张力而另外一端拉出相应长度的钢丝，反复重复此过程可很快移动钢丝，此种技巧可在标本上操练获得手感。

如果穿钢丝有困难， 则应该寻找引起困难的原因，弧度不合适？骨膜下剥离不足？操作空间受限？也可使用矮胖针穿粗丝线后，针尾在前绕过后弓，以粗丝线环扎钢丝作为引导。

植骨床应认真准备， 最好使用火柴头高速磨钻， 周围不要吝啬使用大量的自体松质骨或异体骨材料。

2.Brooks法及改良法  

钢丝穿越寰椎后弓方后，再贯穿枢椎椎板下方， 自枢椎椎板下方穿出。将植骨块松质面朝向寰椎后方和枢椎椎板，骨块下方咬一豁口，恰好与枢椎椎弓基底相嵌，收紧并结扎钢丝，根据Brooks法基本原理，采用不同形状的移植骨块，钢丝的结扎形式亦不同。

  实验和临床双重证明， Brooks法更加可靠，但同时危险程度也较大。由于该手术方式存在椎管内操作的问题以及钢丝走向无助于复位等原因，基本趋于淘汰，在此仅作为一种经典手术介绍， 除非因经济原因才考虑此术， 但恰恰因为高风险一旦出现上颈椎损伤带来的经济风险更大。

上颈椎技术8

枕骨大孔扩大术与枕颈先天性融合减压术

  麻醉:颈椎中立位纤支镜引导下气管插管全麻为首选。

设备:高速磨钻，薄型135度2mm，3mm枪钳，刮勺.

体位: 俯卧位颈椎略过屈曲。卧于石膏床前片中.

手术技术步骤:

枕颈部畸形者，枕骨大孔后缘骨性物常陷入硬膜，为切除后缘骨质，可先用剥离器自枕骨大孔后缘伸入进行少许剥离。然后采用长喙状咬骨钳将一侧颌部伸入大孔边缘内侧逐步咬除。应该说该传统方法仍属椎管内操作，存在较大的危险性。更合理的方式是采用橡子头高速磨钻切除相应的部分，橡子头具有很好的保护对侧膜结构的特点，大部分切除后可使用刮勺，枪钳切除，或金刚石球形磨钻修整，切除范围应该圆顿，无边缘突起，切除范围也不易过大，很多畸形患者合并血管畸形。最终还应注意条索样硬膜外软组织的处理。

上颈椎技术8

椎板钩技术

  麻醉:颈椎中立位纤支镜引导下气管插管全麻为首选。

设备:高速磨钻，刮勺.透视机

体位: 俯卧位颈椎略过屈曲。卧于石膏床前片中.

手术技术步骤: 

可选的椎板钩装置有：SD的Apofix和AME的Halifix。

内固定技术

全麻后用C臂机透视。判断调整寰枢椎复位情况。暴露寰枢椎，寰椎头端软组织完全清理， 宽度两侧各1.5厘米，高速电钻将寰椎后弓表面和下方骨皮质以及枢椎椎板上缘骨皮质磨除。同时切除枢椎椎板与棘突交界处的骨嵴以适合椎板下钩外形。先置入Apofix左右上椎板钩，使其挂住寰椎后弓。将C2棘突向头端提拉，在扩大的C2~3椎板间隙置入下椎板钩，并通过连接套简与上椎板钩相连接。从髂后上棘外侧切取2cm×3cm大小全厚自体髂骨，修成两块T形骨块后嵌插于寰枢椎椎板间隙。用两把加压钳同时对左右上下椎板钩进行均衡用力加压，寰枢椎便向植骨块移位并嵌紧成为一体。透视检查复位植骨满意后，对连接部进行钳夹固定，使连接装置牢固地成为一体，剪掉多余的连接套筒部分。安装Apofix时先置入上下椎板钩，在已经去皮质的寰枢椎椎板间隙植入修剪成形的骼骨块，再装上螺杆连接上下椎板钩，通过相向拧动两侧螺帽完成对椎板的加压内固定。

该技术由于是椎管外操作，安全性有提高，但仍不具备后向的复位力，使用渐少。操作时的关键是均衡对称双侧压力， 最终锁定，此外寰椎后弓的骨膜以及术后外固定不可靠是脱钩的常见原因。

上颈椎技术9

Magerl颈1-2经关节间隙螺钉内固定技术

  麻醉:颈椎中立位纤支镜引导下气管插管全麻为首选。

设备:高速磨钻，刮勺，需要较长的钻头，导针，空心钻，空心螺钉，把手，透视机

体位: 俯卧位颈椎略过屈曲。卧于石膏床前片中，铺巾范围要达到C7、T1.

手术技术步骤: 

常规暴露寰枢椎后方结构，特殊点在于较其他其他手术更注重脊髓双侧关节突附近的显露。

常规方法：并沿着颈2椎板上缘剥离，暴露出寰枢关节囊并将其切开。注意保护枕大神经，其从颈1~2椎板间隙穿出跨越颈1~2关节囊后分布于枕后部。防止寰枢关节外侧静脉窦损伤，如有出血，可采用明胶海绵堵塞或者双极电凝止血。然后行螺钉固定，螺钉的进针点位于颈2椎弓根矢状面轴线上，在颈2椎板下缘经峡部嵴的矢状线处。在双C臂透视机监测下，克氏针在C7、T1水平经皮沿矢状面向前，前后位上向着峡部的内侧面，侧位上钻头对着寰枢前弓，对着寰椎前弓逐渐向前钻入克氏针导针，看到导针穿过进入颈1~2关节间隙进入寰椎侧块，直至完全穿过对侧皮质骨层。测量骨孔深度后采用直径3.5mm的丝锥攻丝。为消除寰椎前脱位，可留置该丝锥，起临时固定作用，再对另一侧进行同样的操作。最后在双侧各插入一枚直径为3.5mm或4.0mm的皮质骨螺钉进行固定。可直视下看到螺钉穿过该关节间隙进入寰椎侧块。

较简便方法，沿C2椎弓根向近端暴露， 到达关节面后， 采用细克氏针向上45度穿入寰椎侧块，向头端推顶克氏针尾端可以良好地将关节后方软组织推开， 从而获得良好的视野。至此该手术已经成为一个半开放手术，无需拘泥于解剖标志，但应该重视透视结果。

最后，同时行Gallie法寰枢椎融合

上颈椎技术10

寰椎侧块后路螺钉技术

  麻醉:颈椎中立位纤支镜引导下气管插管全麻为首选。

设备:高速磨钻，刮勺. 电钻，透视机

体位: 俯卧位颈椎略过屈曲。卧于石膏床前片中.

手术技术步骤: 

在经历了C0—C1—C2枕颈融合的高潮之后，临床医师开始冷静地考虑尽多地保留枕颈生理活动度，之后出现的Margel经C1、2关节螺钉技术就是一个大的进步，在此基础上大家开始研究对C1的直接固定问题，并进行了相关研究。

这里援引一下夏虹教授的公开的研究结果，国人侧块中点的原度为12.7±1.0mm，中部的宽度为11.6±1.4mm；后弓与侧块移行处中点至下关节面间距为4.1±0.7mm，该骨性测量与广州军区总医院陈世钟标本，和CT在体测量的结果吻合，意味着该处进行3.5mm螺钉固定有丰足的空间，在建议的向内150，向头端倾斜200，进钉22mm的A0螺钉技术力为1718.2±422N，有足够的 度。

我本人对该技术的兴趣源于生理性修复Jefferson骨折，该骨折的主要特征是C1环的开裂和分离，而侧块是分离的主体，双侧侧块的控制是关键，换言之，谁控制了侧块，谁就可以控制Jefferson，是一个关键点，关键技术。基于对标本的研究，没有经历前二者的基础研究，同步或更早开展了C1侧块螺钉技术。

该手术的技巧是理解是围绕C1侧块的周围解剖：

内侧壁：脊髓和硬膜囊，C1、2手术经常涉及的区域（OK）。

下方：C1、2椎间关节，C1、2螺然必须暴露的区域（OK）。

上方：C1后弓结合部，为骨性结构，其上为椎动脉，在弓下是安全区域。

外侧壁紧邻椎动脉（不安全区域）。

侧块后方结构：由内向外的C2神经根和伴行静脉（C1、2螺钉操作时，我用克氏针向上牵引固定）。

在明确五个壁的解剖之后，可首先暴露C1后弓和C1椎板上缘，在C1后弓下缘和C2椎板外侧缘椎弓根起始部（在此可获知硬膜囊外侧壁）向外以小型棉椎1毫米，1毫米向外剥离，小的出血以双极电凝止血，侧志暴露3～4毫米即足够，勿需暴露外侧缘，C2神经根可向下自由牵引3毫米以上，侧块之中心即为入钉点，或向头端上移1～2毫米，如暴露不充分，可略屈颈增大C1、2见的视野，进钉的方向显然内不超过硬膜囊，下不超过关节间隙，可见这是个半直视手术，比胸腰椎椎弓根螺钉的置钉更具直观性，无神秘感可言，唯一的技巧是侧块的暴露和良好的止血。

螺钉的深度理论上可达25毫米左右，透视是有效的监测手段，但谁需要C1单侧1700牛顿，二侧合3400牛顿，即300公斤的力量？一般进钉15毫米就足够了，安全有效。

就目前各作者使用的内固定系统看来不是十分适当，或者说没有发挥C1侧块螺钉的潜力，该螺钉可以提供垂直的向后的拉力和左右的力量，但现在下家用都在使用钉板系统，例如Depuy的PEEIC，和AO的Cervifix，不能提供牢固的固定，也达不到即刻稳定，而且在很多联结装置的跟随下，使本来狭小的视野变得十分困难，我想某些不好的消息，分析下为与此有关。

理想的方式是采用“u”型钉，钉杆结构一是操作简单，二是提供各向的牢固控制力，这个革命性的产品就是Summit，其结构图如下。

它的采用允许我们从C1的二个侧块的单独固定，也可以C1、2之间固定并进行横连接加压，它不仅是商业产品，对于本书和读者而言更是好的实现概念的力器。

取后正中入路切口长约7 cm，显露上位颈椎后部结构，包括寰椎后弓至第3颈椎板上缘，两侧至关节突的外侧缘。确定枢椎侧块位置，以侧块中点为进钉点，沿枢椎椎板上方外侧缘用神经剥离子剥离软组织可发现枢椎椎弓根的起始部，沿椎弓根的上缘和内侧缘剥离数毫米则可获得椎弓螺钉的进钉方向指导，一般头端倾斜25°~30°，向内倾斜30°~35°，导钻引导下2.5 mm钻头钻入20 mm。 置入26 mm长度的SUMMIT螺钉。沿寰椎后弓向两侧暴露至硬膜囊稍外侧，沿后弓下缘，硬膜囊外侧分离，可触及侧块的后方，在此用磨钻稍作处理，然后经后弓侧块衔接部，用2.5 mm直径钻头钻入10 mm，丝攻后拧入26 mm长度的SUMMIT螺钉。连接纵杆并锁紧，纵杆间置横连接，横连接逐步加压，进行后前位的经口透视（图4～6），确定侧块间分离得到纠正后锁紧横连接。C1-C2后方结构表面用磨钻去皮质，植骨融合。

上颈椎技术11

枢椎椎弓根螺钉技术

  麻醉:颈椎中立位纤支镜引导下气管插管全麻为首选。

设备:高速磨钻，刮勺. 电钻，透视机

体位: 俯卧位颈椎略过屈曲。卧于石膏床前片中.

手术技术步骤: 

3.1解剖特点与手术依据　　枢椎是枕颈部复合体与下位颈椎的连接部，载荷的传递依据与上下椎相关联的前柱和后柱完成；而连接前后柱的中柱的结构为椎弓部位，最窄处骨质直径仅约5mm，通常称为峡部，在解剖上属于一个脆弱的部分，伸展拉伸暴力、过伸和轴向压缩暴力作用可使椎弓（峡部）处形成剪切力或拉力，产生破坏并导致剪切和轴向的分离移位。

尽管如此，椎弓根仍可做为联结前后柱结构螺钉的通道，后方的关节突属皮质骨具有较高的强度，而前方的枢椎椎体的松质骨密度较高而且具有一定的矢状径。通过拉力螺钉技术可以达到骨折断端分离的解剖复位，并进行可靠的固定满足抗拉力抗剪切的骨折愈合的要求。椎弓峡部解剖上的修复同时也恢复枢椎下关节突对抗枢椎椎体了屈曲前移倾向的锁止功能，从而达到治疗目的。

国内翟东滨测量100例枢椎椎弓根中部宽度右侧6.0+/-1.6mm，左侧5.9+/-1.6mm[6]；美国的Howington等测两１０具标本及ＣＴ测量的数值略大于国人，椎弓根的高度，宽度以及长度的平均值分别为9.1mm， 7.9mm， 16.6mm， 向内成角为35.2°，向头端成角为38.8°，未发现椎弓内侧壁皮质骨的缺如[6]。如上的测量数据提示尽管外国人甚至可采用4.5mm螺钉，但国人采用3.5mm螺钉为佳，从抗剪切和抗拉力角度干螺钉（shaft screw）应优于部分螺纹的松质骨螺钉。同时由于操作属半闭合操作，个体差异较大，左右侧亦不相同，且存在性别差异，故手术前应对枢椎椎弓根及其邻近重要结构的三维空间关系有详尽的了解。术前应采用薄层CT扫描并至少有一层通过枢椎椎弓根的中部[8]。由于枢椎椎孔较大，椎弓根上部宽度较下部宽度大，故经枢椎椎弓根内固定的原则是宁内勿外，宁上勿下，以免损伤椎动脉[5]。

国内翟东滨测量100例枢椎椎弓根中部宽度右侧6.0+/-1.6mm，左侧5.9+/-1.6mm[6]；美国的Howington等测两１０具标本及ＣＴ测量的数值略大于国人，椎弓根的高度，宽度以及长度的平均值分别为9.1mm， 7.9mm， 16.6mm， 向内成角为35.2°，向头端成角为38.8°，未发现椎弓内侧壁皮质骨的缺如[6]。如上的测量数据提示尽管外国人甚至可采用4.5mm螺钉，但国人采用3.5mm螺钉为佳，从抗剪切和抗拉力角度干螺钉（shaft screw）应优于部分螺纹的松质骨螺钉。同时由于操作属半闭合操作，个体差异较大，左右侧亦不相同，且存在性别差异，故手术前应对枢椎椎弓根及其邻近重要结构的三维空间关系有详尽的了解。术前应采用薄层CT扫描并至少有一层通过枢椎椎弓根的中部[8]。由于枢椎椎孔较大，椎弓根上部宽度较下部宽度大，故经枢椎椎弓根内固定的原则是宁内勿外，宁上勿下，以免损伤椎动脉[5]。

1.4 手术过程　　

1.4.1 麻醉　均采用仰卧位经鼻气管插管全身麻醉；采用无金属支架类插管避免透视干扰；插管过程避免颈部的过度活动。

1.4.2体位　麻醉后轴向翻转俯卧于预制的头颈胸石膏床腹片内，保留颅骨牵引以维持骨折复位；石膏床头端移出手术床，并进行术前透视保证正侧位清晰图像的获得。

1.4.3 手术技术　后正中入路切口长约7厘米，显露上位颈椎后部结构，包括C1后弓至C3椎板上缘，两侧至关节突的外侧缘。确定C2侧块位置，C2关节侧块中点为进钉点，沿C2椎板上方外侧缘用神经剥离子剥离软组织可发现C2椎弓根的起始部，沿椎弓根的上缘和内侧缘剥离数毫米则可获得椎弓螺钉的进钉方向指导，部分病例可探及骨折断端， 一般头端倾斜25°~300，向内倾斜30°~350，导钻引导下2.5毫米钻头钻入20毫米，经骨折线处可有明显的手感。透视确定方向与深度，并且测深器辅助钻至C2椎体皮质下。骨折线对侧丝攻，近侧3.5毫米钻头扩孔。选取相应的螺钉逐侧加压固定，螺丝钉长度一般选用30mm。

上颈椎技术12

枕颈内固定技术

  麻醉:颈椎中立位纤支镜引导下气管插管全麻为首选。

设备:高速磨钻，刮勺. 电钻，透视机

体位: 俯卧位颈椎略过屈曲。卧于石膏床前片中.

手术技术步骤: 

  该类技术包含了许多项具体技术， 其中包括：Hohlman’s枕颈融合内固定术枕颈部钢板螺钉内固定术枕颈融合AO钢板内固定术枕颈融合Cervifix内固定术枕颈部后路CCD融合术枕颈部后路CCD融合术

钢丝固定技术：以Hohlman’s枕颈融合内固定术为例

显露出枕骨，寰枢椎及颈3~4椎骨后结构。在枕骨粗隆上2cm处中线两侧，各钻一孔贯穿外层板障，刮匙贯通后贯穿钢丝，用钢丝捆扎寰椎后弓后，在枢椎棘突上打孔，贯穿钢丝。如患者有不可复性寰椎前脱位伴脊髓压迫者，或需行寰椎后弓切除者，无须寰椎后弓钢丝结扎。取骼后嵴骨块植骨，应有足够的长度和厚度来确保植骨融合的范围和植骨块的强度。通常取全厚层骼骨块，并分别钻骼骨，结扎钢丝固定。

钢板技术：钢板螺钉内固定术较钢丝内固定提供了更为坚强的内固定，可以取得即刻稳定的目的。钢板可以是两侧孤立平行钢板， 也可以是枕部联合的“Y“形钢板， 最早被使用的是AO重建钢板，后来研发出专用钢板。

枕部螺钉需要考虑 个问题，第一平行钢板可以塑性，常规可以在枕骨大孔处原理，而顶端靠近的方法，已取得更厚的颅骨部位，枕骨大孔上方是以圆形的区域，而其周围则是相对厚重的骨脊，较好的深度可以达到12mm以上，而最薄处不存在板障， 仅3~4mm。第二考虑的因素是螺钉不必垂直颅骨， 偏斜的螺钉更有利于取得更长的螺钉长度而且增加各向异性，可增加稳定性。最后应该考虑的是必须使用双层皮质骨螺钉技术，直径约大约好，因而需要配备限深得的弹性软钻。良好的丝攻也是取得螺钉较大把处理的有效措施。如有脑脊液漏，可在旋入螺钉后骨蜡封闭。枕部螺钉应尽可能多，三对为佳。

由于枕颈部的弧形过度， 螺钉固定寰椎有困难，因而以兼顾植骨融合以及枢椎椎弓根螺钉。枢椎采用椎弓螺钉技术， 当然Margel螺钉更佳，C3则常规采用侧块螺钉技术， 没有特殊原因没有必要使用椎弓根技术。对枕骨寰椎后弓及其相应椎板进行去骨皮质，修成粗糙面，植入髂骨骨条或者在枕颈部植入整块髂骨。如有必要，可用钢丝借助钢板对植骨块进行固定

在板技术之后出现钉干系统：包括Cervifix系统， Starlockxitong， Summit系统，以及SD的CCD。

结构特点见竞争中的内固定系统。

组合系统的操作较板系统更加灵活，可以增加更大的植骨床，可以适用更长节段的固定。值得注意的是， 杆的结构在枕颈交界处设计上增加了直径， 应该很好的设计与预弯，不允许在此段反复折弯，可以导致金属疲劳。横连接的使用有助于增进稳定性。

 杆系统使用也提供了椎板钩系统作为颈段锚接技术的可能性。