胶质瘤的诊断及治疗

       神经胶质瘤为中枢神经系统常见的肿瘤，亦称胶质细胞瘤，是发生于神经外胚层的肿瘤。神经胶质瘤的生长特点为浸润性生长，与正常脑组织无明显界限，多数不限于一个脑叶，向脑组织外呈指状深入破坏脑组织。

       近年，随着影像学诊断技术的进步和显微神经外科技术的应用，神经胶质瘤在诊断和治疗上取得了显著进步。然而，对恶性胶质瘤的治疗似乎并没有突破性进展，患者大多在确诊后1 a内死亡。为了提高胶质瘤的治疗效果,人们从胶质瘤的分子发病机制到新的临床治疗手段做了大量的工作。本文就近年来神经胶质瘤在诊断和治疗方面的研究作一综述。

　　1 诊断

　　1.1 影像学诊断

　　目前影像学检查在胶质瘤诊断中占非常重要的地位。头颅平片可显示颅内压增高征、肿瘤钙化及松果体钙化移位等。脑室造影可显示脑血管移位及肿瘤血管情况等。这些异常改变，在不同部位不同类型的肿瘤有所不同，可帮助定位，有时甚至可定性。CT与MR是诊断胶质瘤的主要手段，特别是CT扫描的诊断价值最大，静脉注射对比剂强化扫描，定位准确率几乎是100％，定性诊断正确率可达90％以上。它可显示肿瘤的部位、范围、形状、脑组织反应情况及脑室受压移位情况等。MR对脑瘤的诊断较CT更为准确，影像更为清楚，可发现CT所不能显示的微小肿瘤。正电子发射断层扫描可得到与CT相似的图像，并能观察肿瘤的生长代谢情况，鉴别良性恶性肿瘤。目前，CT和MR已在我国基本普及，但一些中小医院MR设备以及相应的技术力量还显缺乏。

       在一些经济发达地区，还利用脑磁图对神经胶质瘤继发癫痫病灶和癫痫灶周围脑功能区进行定位；利用磁共振波谱分析（MRS）将肿瘤与炎症、脱髓鞘病变等区分开，甚至还可以区别不同类型的胶质瘤，进行术前的组织学诊断；手术中皮质脑电图对切除肿瘤和癫痫灶及保护重要脑功能区也有重要的指导意义；PET（正电子发射断层）可以粗略的推断肿瘤的级别，功能MRI除了推测肿瘤的良恶性程度外，还可协助外科医生制定手术计划，避开邻近肿瘤的功能区。

　　1.2 病理学诊断

　　胶质瘤的确诊需要组织学证据。以往国内对中枢神经系统肿瘤的分类及分级尚不统一，给临床和科研工作造成一定的障碍。2000年Kleihues等发表了对神经系统肿瘤新的分类法，新的分类法中省略了“中枢的”和“组织学的”这两个词，反映了新分类不仅包括中枢神经系统也包括周围神经系统，新分类的依据不仅是组织学的，还结合了肿瘤的生物学特征，患者的临床表现和生存预后状况，综合性决定肿瘤恶性程度的分级。目前，该分类法已是国际的统一标准。近年来，快速发展的分子病理学使胶质瘤的诊断提高到了一个崭新水平，这不仅保证了诊断的精确性，而且可以估计预后。它正成为胶质瘤病理诊断中的一个重要部分。
分子病理学和肿瘤遗传学方面的进展为神经胶质瘤的诊断提供了更详尽的信息，对患者预后评估有重要的指导意义，也有助于临床对肿瘤的分级和对治疗方式的选择。

       但在我国特别是一些中小医院由于缺乏熟练的神经病理医师，手术后病理诊断不够精确，部分地区还没有采用WHO分类，使患者手术后的后续治疗缺乏可靠的组织学依据。这对于患者的综合治疗和疗效的提高是非常不利的，同时也使得临床疗效评估和比较出现困难。

　　2 治疗现状

       目前，对神经胶质瘤的治疗以手术治疗为主，但由于肿瘤呈浸润性生长，与脑组织间无明显边界，除早期肿瘤小且位于适当部位者外，难以作到全部切除，一般都主张综合治疗，即术后配合放射治疗、化学治疗等，可延缓复发及延长生存期。近年来，很多新型疗法例如免疫治疗、抗血管形成及基因治疗等也已开始从实验研究向临床应用过渡。

　　2.1 手术

　　临床实践证明，肿瘤切除的彻底与否与患者预后直接相关，显微外科手术在胶质瘤治疗中占重要地位。在保护重要神经功能的前提下，积极彻底的手术切除对恶性度较低的胶质瘤来说治愈是完全可能的，手术后生存超过10 a的病例已有很多的报道。即使是部分切除肿瘤也可起到减压的作用，减轻患者症状，提高生活质量。此外，通过手术减少肿瘤细胞量，可为进行其他辅助治疗创造条件。手术还可为其他治疗方法提供途径（如局部化疗、内放射植入或基因治疗物质均可经手术放入肿瘤床）。很多大型医院在神经导航引导下显微切除胶质瘤基础上应用光动力疗法辅助治疗,取得了较好疗效。准确的组织学诊断对指导治疗十分重要。所以，即使在手术切除困难的部位，也应尽可能行肿瘤活检,如采用立体定向肿瘤活检。
需要引起重视的是，在我国，部分医院（医生），在胶质瘤手术过程中并没有常规采用显微外科，除缺乏显微手术器械以及显微外科技术外，对显微手术在胶质瘤治疗中重要性的认识不足也是重要因素，特别是在一些基层医院。

　　2.2 放射治疗

　　放射治疗的主要目的是预防或控制肿瘤复发，胶质瘤几乎都是原位复发，全脑照射对于改善预后并无明显作用；局部照射在疗效上至少与全脑照射是相同的，故目前多采用对肿瘤区域照射来避免全脑照射对正常脑组织的不利影响。特别直线加速器适形放疗技术变得越来越精确，从而既可给予肿瘤较高的照射剂量，又可减少对脑组织的毒性，遗憾的是这些新技术是否能延长患者的生存期尚未见到报告。目前，常规的放射治疗手段是外照射，一般为5次／周，共5周～6周，总剂量在54 Gy～60 Gy。

       现代放疗技术不断向精确化方向发展，例如三维治疗计划、适形调强放疗,以及应用CT和MRI等先进神经影像信息定位等。目前,常规放射治疗已在我国普及,CT和MRI定位也已在许多放疗中心应用，适形调强设备则还只局限在少数大型的中心。但常规放射治疗疗效评价不一，除髓母细胞瘤对放疗高度敏感、室管膜瘤中度敏感外，其他类型对放疗均不敏感，有观察认为放疗与非放疗者预后相同。此外射线引起的放射性坏死对于脑功能的影响亦不可低估。针对这一问题，近年来医院开展了内放射治疗，就是在手术的同时植入一个囊，在术后瘤腔注入放射性元素，由于选用的这些放射性元素衰减的快，射程短，一般仅可以穿透组织两公分，这样使得减少了对正常脑组织细胞的损害从而起到了既能尽可能的杀死肿瘤细胞，又减少了其副反应，这比各种外射线治疗显示出了其特有的优势。

       X刀、γ刀均属放射治疗范畴，因肿瘤的部位、瘤体大小（一般限于3 cm以下）及瘤体对射线的敏感程度，治疗范畴局限，目前认为胶质瘤，特别是性质恶性的星形Ⅲ级～Ⅳ级或胶质母细胞瘤均不适合采用γ刀治疗。

　　2.3 化学治疗

　　化学治疗是为进一步杀灭残留的肿瘤细胞。脑胶质瘤化疗的方案很多，但遗憾的是真正成熟的方案并不多。近年来，新药替莫唑胺（Temozolomide）的临床应用显示对胶质瘤更为有效。与放疗相比，化疗对脑胶质瘤的治疗效果还不理想，在增加患者生存时间方面所起的作用不如放疗显著。脑胶质瘤化疗效果不理想的原因至少有两方面，一是血脑屏障(blood brain barrier,BBB)的存在影响抗癌药物进入脑内；二是相当一部分肿瘤对抗癌药物具有耐药性；同时还有患者接受的化疗不系统或(和)不正规，同样影响胶质瘤临床化疗效果。

　　2.4 新型疗法

　　随着分子生物学、免疫生物学、肿瘤免疫学和医学生物工程学的飞速发展，出现很多的新型疗法，然而，这些新疗法还处于实验研究和临床试验阶段，目前还不能作为脑胶质瘤的常规治疗手段。免疫治疗研究最早，经多年的临床尝试，我们正在探讨细胞因子诱导的杀伤细胞局部治疗脑胶质瘤。细胞因子疗法、采用抗体的被动免疫疗法包括免疫毒素治疗也在尝试。还有一些特殊的治疗如：光敏疗法等对脑胶质瘤的治疗作用也有临床尝试。抗肿瘤血管形成的细胞休止疗法、诱导分化、基因治疗等也处于实验研究阶段。近年有报道CpG寡聚脱氧核苷酸(ODN)和放疗联合应用可完全缓解小鼠恶性胶质瘤模型；把引起脊髓灰质炎的病毒与引起普通感冒的病毒相混合，注射到患有恶性神经胶质瘤的老鼠身上，一次注射后，老鼠的肿瘤就完全消失。新近研究证实，laminin8基因及其编码的蛋白是抑制恶性神经胶质瘤的重要靶标。反义基因治疗神经胶质瘤，也取得了飞速的发展，细胞培养和动物实验均取得令人振奋的成果，为神经胶质瘤的病因治疗开辟了新的道路。

       神经胶质瘤的发病机制较为复杂，并涉及很多因素、很多环节，是一种高度异质性的疾病，一种疗法不可能取得理想的效果。随着科技的不断进步，通过多学科的协作，采用多种治疗方法的优势互补和有机联合，人类将最终治愈神经胶质瘤。