梅毒性肛管溃疡误诊为肛裂2例

病例1 

　　36岁女性患者，因“反复排便疼痛伴出血一月余”入院。无粘液脓血便，无排便不尽感，无肛门坠胀。入院查体：（截石位）外观肛门12点位有一皮赘，肛管内6点位可见一长约1.5cm裂口，因疼痛明显，未做肛门镜及指诊。入院诊断：肛裂三期。排除手术禁忌症后行肛门切除术。术中见肛管后正中见可见一1.5*1cm溃疡，较浅表，边界清，边缘稍隆起。肛管和直肠下端粘膜可见散在白色颗粒状隆起，直径约2-3mm，触摸有颗粒感。取溃疡和直肠粘膜白斑做病理检查，病理示粘膜下淋巴细胞、浆细胞弥漫浸润，结合术中所见以及梅毒血清实验（+），考虑诊断为梅毒性肛管溃疡。使用苄星青霉素240万u肌注，一周一次，连续三周，复查血清梅毒滴度1：1，局部检查见肛管溃疡已愈合，肛门镜下见直肠粘膜白斑消失。

病例2

　　20岁患者男性，因“反复排便疼痛出血半月余”入院。无粘液脓血便，无排便不尽感，肛门稍有坠胀。入院查体：（截石位）外观肛门平整，肛管内5点位可及以长约1.0cm溃疡，稍感疼痛，指诊肛门不紧。入院诊断：肛裂三期。排除手术禁忌症后行肛裂切除术，术中见肛管5点位可见一1*1cm溃疡，较浅表，肛门较松，肛管和直肠下端粘膜可见散在白斑，稍隆起，直径2-3mm，触摸有颗粒感。取溃疡和直肠粘膜白斑做病理检查，病理示粘膜下淋巴细胞、浆细胞弥漫浸润，结合术中所见以及梅毒血清实验（+），诊为梅毒性肛管溃疡。追询病史有同性性接触史。使用苄星青霉素240万u肌注，一周一次，连续三周，复查血清梅毒滴度1：1，局部检查见肛管溃疡已愈合，肛门镜下见直肠粘膜白斑消失。

讨论

　　梅毒［1］是由苍白螺旋体所致的一种慢性传染病，主要通过性交传染。本病被称为“模拟大师”，能模仿许多疾病的特征，表现极为复杂，几乎可侵犯全身各器官，造成多器官损害。梅毒在肛门直肠表现的皮损与常见的肛肠疾病症状体征类似，易引起误诊误治。临床梅毒性肛管直肠病变常可与混合痔、肛裂、直肠癌、尖锐湿疣等临床表现相似引起误诊误治。唐涛等［2］报道初诊12例肛门直肠梅毒患者均漏诊。可见临床对于梅毒性肛门直肠疾病的漏诊误诊率是比较高的。此外，由于患者一般不愿主动提供不洁性生活史，加上2例患者术前疼痛不能配合检查，术前没有进行详细的专科检查，所以，导致误诊的发生。

　　此2例患者均属于I期梅毒，即硬下疳期，肛周皮肤或肛管直肠黏膜表面糜烂或有溃疡形成，肛管小溃疡融合形成所看见的“肛裂”裂口，即硬下疳，伴有感染，有少量的分泌物及出血，导致肛门疼痛明显。取溃疡组织及直肠黏膜病理提示黏膜下淋巴细胞、浆细胞弥漫浸润。与I期梅毒相符合。梅毒血清梅毒螺旋体抗体（TP-Ab）监测阳性，梅毒快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）效价>1:32梅毒处于活动期、具有传染性。梅毒性的肛管溃疡是因为肛周皮肤或肛管直肠粘膜表面糜烂，溃疡形成，肛管小溃疡融合形成较大的溃疡，易误诊为肛裂，所以溃疡多宽大而浅表，可发生在肛管任何位置，与肛裂的形成机理不一致，没有内括约肌的痉挛收缩，所以便后周期性疼痛的症状不明显。患者由于溃疡面感染，可导致疼痛，伴有少量的分泌物及出血。

　　笔者发现，只要细心观察，梅毒性的肛管溃疡与普通的肛裂在局部表现上是可以区别的。肛裂多发生在肛管的前后正中，裂口较狭窄，深及基层，疼痛剧烈，指诊可及栉膜带，肛管紧。梅毒性的肛管溃疡比较浅表，溃疡面较宽大，稍有疼痛或无明显疼痛，指诊肛门可能不紧或较松，溃疡多在前后正在，也可以发生在除前后正中的其他位置，直肠下端和肛管内可见散在粘膜白斑。 梅毒性的肛管溃疡还应该与基底细胞癌、孤立性直肠溃疡等相鉴别。

由于梅毒性的肛管疾病误诊率高，为避免误诊误治，笔者认为：1对症状不典型的肛肠疾病患者或常规治疗效果不明显者，应该详细追问病史及性生活史。2认真的进行局部专科检查，对异常的体征引起重视。3对不典型的患者注意检查梅毒等性传播疾病，将它列入入院手术患者的诊疗常规，有异常分泌物者，可进行分泌物涂片检查。 4临床肛肠科医师应该加强自身学习，熟悉肛周性病的临床表现和诊疗。

参考文献

［1］ 吴志华.现代皮肤性病学[M].广东人民出版社, 2000.1:342-383

［2］ 唐涛，张乃鑫.初诊漏诊肛门、直肠梅毒12例临床病理分析［J］临床与实验病理学杂志，2011，27（6）：607-610