脊柱外科最新研究进展(下篇)

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五、腰椎

退行性疾病

一项纳入202例患者的多中心II级临床观察研究，比较术前行MRI检查和术后临床功能的相关性。其中7例为轻度狭窄，38例中度狭窄，108例重度狭窄，49例严重狭窄。根据Schizas影像学标准进行分类。术前和术后患者在ODI、腰背痛数字评分量表（NRS）、下肢痛数字评分量表（NRS）及并发症发生率方面未见显著性差异。

一项I级随机对照研究，腰椎管狭窄的患者分别行手术减压（117例）和减压+融合治疗（111例）。同时根据是否伴有退行性腰椎滑脱，又将患者进行分层。研究发现：术后随访2年，两组间的ODI未见显著性差异（不管是否伴有腰椎滑脱）。两组的再手术率也相近（21%vs22%）。并发症的发生率也相近（均为11%）。而行腰椎融合的手术费用较高（约6800美元/人）。

另一项I级随机对照研究，比较了单独行椎板切除术和椎板切除+融合的效果。共纳入66例患者（伴有退行性腰椎滑脱和有症状的椎管狭窄）。术后2，3,4年随访时发现：融合治疗组的SF-36评分较高。但是在术后2年随访时，两组在ODI评分方面未见显著性差异。研究者还发现，随访4年时，单独行椎板切除减压组的再手术率较高（34%vs14%）。单独行椎板切除术的再手术部位在原来的部位，而行椎板切除+融合组的再手术部位在临近腰椎的水平。而且，椎板切除+融合组的再手术时间发生在初次手术后的36个月内。

一项II级前瞻性研究，共纳入90例腰椎融合患者，术前分别行认知行为疗法（CBT）和常规疗法。研究者发现：与常规疗法相比，术前行认知行为疗法花费少且更有效。

融合治疗后的工作状态

一项纳入686例工伤患者的回顾性研究，因为伴有腰椎滑脱，所有患者均行脊柱融合手术治疗。其中205例（29.9%）患者能够在术后2年内重返工作岗位。在该项研究中，对是否能重返工作岗位影响最大的因素包括：离开工作岗位的时间、抑郁以及腰椎管狭窄。有趣的是，术中使用自体骨移植进行融合治疗的患者，大部分（58.5%）均能够重返工作岗位。

一项来自瑞典的II级临床随机对照研究，共纳入294例单独的慢性腰背痛患者，随机分为腰椎融合组（222例）和物理保守治疗组（72例）。其中有36%的患者行保守治疗无效转为手术治疗。术后平均随访12.8年。研究发现：手术融合治疗组的疗效优于保守治疗组（66%vs31%）。而两组在ODI、止痛药的使用量和重返工作岗位方面未见显著性差异。

硬膜外类固醇注射和手术治疗

一项III级回顾性临床研究，共纳入5311例伴有退行性腰椎疾病的患者，检验术前行硬膜外类固醇注射是否会对术后感染造成影响。945例（18%）患者术前≥90天行硬膜外类固醇注射治疗，其中134例（2.5%）患者出现手术部位的感染（SSI），需要行再手术治疗。但该研究中，未发现注射剂量与SSI、硬膜外类固醇注射的间隔时间（<30天，30-90天，或>90天）有明显的相关性，其odd值分别为：0.67、0.75和0.76.

六、脊柱创伤

颈椎损伤

一项纳入60例伴下颈椎侧方骨折的III级临床病例对照研究。研究发现：最常见的损伤平面为C6（27%），其中有22%的患者伴有椎动脉的损伤，38%的患者伴有神经根的病变，18%的患者伴有脊髓损伤，80%的患者伴有椎间盘的损伤。其中有6例患者最初计划行保守治疗，最终选择手术治疗；6例患者最初计划行单平面ACDF，最终发现存在半脱位而选择融合治疗。而36例患者行双平面ACDF治疗，未见半脱位发生。

一项纳入41例Hangman骨折的III级回顾性临床研究，发现大部分该类骨折可行保守治疗。在该项研究中，11例（27%）患者选择颈托治疗，27例（66%）患者行Halo背心固定，3例（7%）行手术治疗。平均随访9.4月后发现：经过4-6周的治疗，所有患者均能够达到骨性愈合。其中行手术治疗的3例患者，1例为非典型骨折，不能用Halo背心固定，另外2例合并其他类型的颈椎骨折。

爆裂型骨折的固定治疗

一项共纳入69例胸腰椎或腰椎爆裂骨折患者的III级临床研究，行后路内固定治疗，不做融合。研究者评估选择性内固定移除和矫正丢失之间的关联。22例患者保留内植物，47例患者选择取出内固定（平均随访10.3月后）。两组平均随访时间均为66月。保留内固定组中，有8例患者（36%）发生螺钉断裂，但是在最后的复位丢失、VAS疼痛评分、骨痂形成、相邻脊柱滑脱及脊柱后移方面，两组间无显著性差异。然而，两组均出现明显的脊柱后凸畸形。术后即刻的脊柱后凸畸形为1°vs1.1°，而随访结束时的脊柱后凸畸形为17.7°vs17.3°。

一项纳入122例胸腰椎爆裂骨折患者的III级回顾性研究，采用短节段后路固定治疗，不做融合。平均随访12个月。局部的后凸畸形得到显著改善（23.7°vs3.0°）。但是在平均随访25月后，出现了6.1°的矫正丢失。患者分为2组：随访结束时未出现矫正丢失组（后凸复发≤5°）和矫正丢失组（后凸复发＞5°），经过多元回归分析评估影响矫正丢失的危险因素。年龄、术前伤椎前缘高度百分比、前方/后方椎体的高度，均与术后后凸的复发相关。

爆裂型骨折中间螺钉的固定

一项纳入69例胸腰椎爆裂骨折患者的III级回顾性研究，采用开放短节段后路固定，验证后路固定术中固定伤椎，是否会影响术后的功能和结果。34例患者选择固定伤椎的远近端，其余35例患者连同伤椎一起固定。所有患者均未取出内固定。研究者通过影像学评估，发现两组在脊柱后凸、复位丢失、VAS疼痛评分以及ODI方面无显著性差异。

另外一项纳入43例胸腰椎爆裂骨折患者的III级回顾性研究，均采用短节段中间螺钉固定，术后1年，所有患者均取出内固定装置。术者对不稳定骨折的伤椎平面进行开放植骨。术后随访1年，影像学检查发现与术后即刻相比，平均有1.8°的矫正丢失。研究发现，矫正丢失与身体质量指数（BMI）、进展性的脊柱后凸畸形有显著的相关性。但是与性别、吸烟情况、术前的神经功能状态无相关性。

分型和影像学检查

一项包括X线平片、CT和MRI检查的问卷调查。总共有30例患者的影像学资料，对41名脊柱外科医生进行问答调查。根据AO脊柱分型系统，来判断每位患者的损伤分型。脊柱外科医生能够通过X线平片对43.4%的损伤进行准确的分型，通过CT对61.6%的损伤进行准确的分型，通过MRI对63.8%的损伤进行准确的分型。采用X线平片确诊的准确性是72%，而采用CT则可以将准确性提高到81.7%。但是MRI却无法显著提高诊断的准确性。但是MRI检查能够提高B2型骨折诊断的准确性和特异性。

AOspine胸腰椎损伤评分系统，主要包括骨折损伤的形态、神经损伤的状况以及不同伤情的评估3个方面。之前的评分系统包括对后方韧带复合体状态的评估，但是由于观察者可信度可能存在的偏移，在新的分型系统中没有将其纳入。

骨质疏松性损伤的治疗

一项纳入2463例绝经后妇女的I级随机双盲临床对照研究，分别行Abaloparatide（824例）、特立帕肽（818例）和安慰剂（821例）治疗，治疗时间＞18月。比较各组之间椎体压缩骨折的发生率。各组间不良事件的发生率基本相似：安慰剂组为11%、Abaloparatide组为9.7%，特立帕肽组为10%。其中安慰剂组压缩骨折的新发率为4.2%，显著高于其他两组（Abaloparatide组为0.6%，特立帕肽组为0.8%），差异具有统计学意义。而且与安慰剂组相比，服用Abaloparatide能够减少非脊椎脆性骨折的发生率（3.3%vs4.7%）。

研究者进行I级综述和系统评价研究。通过随机对照研究，比较椎体成形术与保守或安慰剂治疗的效果，共纳入11篇，共1048例患者相关的研究。Meta分析发现行经皮椎体成形术的患者（531例），在术后1-2周，2-3月和1年的时候随访，发现其疼痛程度低于对照组。椎体成形术的效果显著，并且接近于最小临床重要变化值（MCID），这说明该治疗方式有着重要的临床意义，即使再给患者一次机会，仍然会选择该种治疗方式。

七、基础科学研究

目前基础科学主要是研究药物，其研制方向主要是抑制椎板切除术或神经探查术后形成的硬膜外疤痕或硬膜外纤维化。正如最近的一篇研究报道指出，布洛芬与透明质酸或聚半乳糖醛酸水凝胶相结合形成的生物材料，可以显著减少大鼠手术后硬膜外纤维化的增生。但是对人体是否也能产生类似的作用，是否有一定的副作用，目前尚不可知，还有待进一步的研究。
(转自骨今中外)