痛病悟源（12）-肌筋膜痛

一、概述

人在一生中至少有一次以上的肌筋膜损伤，因为损伤的肌筋膜局部粘连挛缩而引起的长期疼痛。肌筋膜疼痛综合征（MyofascialPainSyndrome,MPS）又称肌筋膜炎，主要是肌肉和筋膜因无菌性炎症而产生粘连，分布于其间的感觉神经受到炎症环境中致痛物质的刺激及炎性水肿组织的压迫而导致疼痛。其痛点较为固定，按压时，一触即发，产生剧痛，并向肢体远处传导，故称为“激痛点”、“触发点”，人体的每一块肌肉都可能发生一个或多个潜在的触发点，这些潜在的触发点仅有局部的疼痛和局限性压痛，潜在的触发点常处于休眠状态，并持续多年或被某些原因激活，例如创伤、急性过牵、超用疲劳、劳累、受凉和反复感冒，等等。一旦这些原因致痛激活后变为活动触发点。此时，除局限性压痛外，常可触及拉紧的张力带。按压该触发点常可引发远处的牵涉痛；有时，按压和针刺该触发点还可以引起局部的抽搐反应。可引起关节运动受限、无萎缩性受累肌肉无力和自主神经反应现象。同济大学附属东方医院疼痛科王祥瑞

 触发点这是本病特有的临床现象。当机体受到风寒侵袭、疲劳、外伤或睡眠位置不当等外界不良因素刺激时，可以诱发肌筋膜炎的的急性发作，肌肉、韧带、关节囊的急性或慢性的损伤、劳损等是本病的基本病因。由于在急性期没有得到彻底的治疗而转入慢性，或者由于病人受到反复的劳损、风寒等不良刺激，可以反复出现持续或者间断的慢性肌肉疼痛.最重要的特点就是肌肉一动就痛。

二、肌筋膜疼痛综合征临床诊断标准

（一）主要标准

1、主诉区域性疼痛

2、主诉疼痛或肌筋膜触发点牵涉痛及其分布区域的感觉异常

3、触诊受累的肌筋膜呈绷紧或索带状感

4、沿绷紧带状区走行的某一点有剧烈点状触痛

5、在测量时，存在某种程度的运动受限区

（二）次要标准

1、压痛点重复出现主诉临床疼痛或感觉异常

2、横向抓触或针刺入带状区触痛点诱发局部抽搐反应

3、伸展肌肉或注射触痛点缓解疼痛

满足5个主要标准和至少1个次要标准，才能诊断为肌筋膜疼痛综合征

（三）美国MPS的诊断标准

1.肌腱的附着点或肌腹上有固定疼痛区和压痛点。按压痛点可引发区域性的不按神经根感觉分布的分散痛。

2.气温降低或疲劳时疼痛加重。

3.增加肌肉血流的治疗可使疼痛减轻。

4.排除局部占位性或破坏性病变。

三、应用解剖

1、肌筋膜分浅、深两层，浅筋膜位于真皮之下，也称皮下筋膜，包被身体各部分，由疏松结缔组织构成，内有浅动脉、浅静脉、皮神经、淋巴管和脂肪组织等，脂肪组织的多少因部位、性别和营养状况的不同而有差异。

深筋膜又称固有筋膜，位于浅筋膜的深面，由致密结缔组织构成，它包裹肌、肌群和体壁，以及血管、神经等，分布全身且互相连续。在四肢，深筋膜插入肌群之间，并附于骨上，形成肌间隔。深筋膜包绕肌群形成筋膜鞘；包绕血管、神经形成血管神经鞘。

2、骨骼肌具有收缩的特性，是运动系统的动力部分，在神经系统的支配下，肌肉收缩，以关节为枢纽，牵动骨骼产生运动。骨骼肌数量多，占体重40%左右，分布广泛。每块肌肉都有一定的形态、构造，又有丰富的血管、淋巴管，受一定的神经支配，执行一定的功能。骨骼肌容易因各种原因产生劳损、粘连、扳机点形成，产生疼痛和功能障碍。

四、肌筋膜疼痛疾病临床表现特点

局部疼痛并向相邻部位牵涉痛，呈隐痛、酸痛、胀痛，可有肌肉紧张、痉挛、索带状感和触及“扳机点”。

1、局部肌肉痛：慢性持续性酸胀痛或钝痛，疼痛呈紧束感或重物压迫感，腰、背、骶、臀、腿、膝、足底、颈、肩、肘或腕等均可发生。

2、缺血性疼痛：局部受凉或全身疲劳、天气变冷会诱发疼痛，深夜睡眠中会痛醒、晨起僵硬疼痛，活动后减轻但常在长时间工作后或傍晚时加重，当长时间不活动或活动过度甚至情绪不佳时也可疼痛加重。

3、固定压痛点：体检时发现病人一侧或局部肌肉紧张、痉挛、隆起、挛缩或僵硬。压痛点位置常固定在肌肉的起止点附近或两组不同方向的肌肉交接处，压痛点深部可摸到痛性硬结或痛性肌索。

4、辅助检查：红外热像图表现为疼痛区域显示高温；B超显示：疼痛区肌筋膜增厚。

5、可能有局部或临近部位的损伤史,妇女发病多于男性。

五、治疗现状

慢性疼痛疾病中有85%的病人原发或继发CMPS，如骨质疏松症、椎间盘突出症、颈椎病、后支综合征、骨性关节炎或强直性脊柱炎等。解除肌筋膜部分的疼痛是整个治疗计划中的一个重要部分，为此在治疗开始前要明确诊断和做好治疗计划并使病人理解。老年人或全身多部位肌筋膜炎或体弱者，往往伴发有高血压、糖尿病、心肺脑血管、精神或心理疾病，应该予以计划性综合治疗。

肌筋膜疼痛的治疗方法有物理治疗、针灸推拿、中药、局部药物注射封闭治疗、密集型银质针、小针刀松解术、软组织松解手术疗法等。这些方法各有优缺点，物理治疗、中医中药等无创治疗不能完全解除疼痛或容易复发，密集型银质针、小针刀松解术等微创治疗在重要神经分布的区域实施则存在高风险性或禁止实施。而射频松解术则克服了上述技术上的缺点，通过感觉运动刺激可分辨神经分布，对软组织的松解安全、有效，适应症广泛，是近些年逐渐发展成熟的新技术。