【多学科讨论】VHL综合征一例

【多学科讨论】VHL综合征一例

VHL综合征

       1895年德国眼科医生Von Hippel发现视网膜血管母细胞瘤(Retina Hemangioblastoma，RHb)具有家族特性，1926年瑞典眼科医生Arvid Lindau也观察到视网膜和小脑的血管母细胞瘤是中枢神经系统(CNS)血管瘤病灶的一部分，并具有遗传性。到1964年，Melmon和Rosen总结了多篇临床报告，将CNS血管母细胞瘤合并肾脏或胰腺囊肿、嗜铬细胞瘤、肾癌以及外皮囊腺瘤等疾病正式命名为“Von Hippel-Lindau综合征”，简称VHL 综合征。

病例讨论

       患者男性，42岁。因“左下肢麻木1月余”入院。患者一月前出现左下肢麻木，后为排除肿瘤性病变，于我院就诊。 血清学检查： CA19-9:3.43U/ml,CA125:13.18U/ml,CA15-3:9.27U/ml,CA72-4:26.01U/ml,AFP:4.68ng/ml, CEA:0.39ng/ml, NSE:13.71ng/ml,FERR:81.14ng/ml,C-peptide:0.790nmol/L, Insulin:66.6pmol/L, CgA 26.4ng/ml。家族史：其父亲、哥哥有脑瘤病史，具体不详。既往史：2011.09.19于上海五官科医院行眼底荧光造影检查：右眼视网膜血管瘤，左眼视乳头血管异常。后行多次激光治疗。2015.10.10我院PET-CT：1、胰腺钩突结节，FDG代谢异常增高；另见胰腺多发囊性低密度影，未见FDG代谢增高。2、左肾结节，FDG代谢轻度增高，MT不除外；双肾囊肿。后患收入我科进一步检查。

       汪晓红副主任医师阅片后总结影像学表现，该患者腹部CT提示胰头和钩突富血供结节，形态考虑神经内分泌肿瘤可能，全胰腺多发大小不等囊性灶，不排除IPMN可能；双肾多发占位，考虑多发MT可能，另右肾小囊肿可能。头颅MRI提示：脑干、延髓多发血管母细胞瘤考虑，结合胰腺及肾脏病变，需考虑Von Hippel-Lindau病。

       徐俊彦医师总结生长抑素受体显像：1.胰头局灶性放射性摄取异常增高，考虑神经内分泌肿瘤可能，生长抑素受体高表达。2.两肾等密度结节，放射性摄取摄取增高，肾癌待排。

       杨秀疆主任医师总结超声内镜表现：EUS下载胰腺钩突部探及两处相邻实质性占位，横截面直径约1cm，0.9cm，边界清晰，内部呈均匀低回声，内部血流信号丰富。病变附近可探及多处囊性无回声区，之一与胰管相连通。胰体部至胰头部见多发蜂窝样囊肿，需考虑Von Hippel-Lindau病。

       徐近副主任医师针对VHL综合征做一介绍：Von Hippel-Lindau (VHL)综合征是一种罕见的常染色体显性遗传的家族性多系统肿瘤综合征。其致病基因位于染色体3p25-p26，基本病变是成血管细胞瘤，临床特征为发生于神经系统或视网膜的血管母细胞瘤、肾脏透明细胞癌、嗜铬细胞瘤以及肝、肾、胰腺、附睾等多发囊肿或肿瘤。该病在家族中引起极度恐慌，具有 50%的遗传倾向，流行病学统计本病的发生率为 1/36000，外显率非常高，65 岁之前外显率大于 90%。

       陈治宇医生对VHL综合征的诊断标准发言：基因检测是该病诊断的金标准，该患者已行VHL基因胚系突变检测，提示VHL错义突变。而临床诊断标准如下：1、有 VHL 家族史的患者存在中枢神经系统血管母细胞瘤、视网膜血管母细胞瘤或一种内脏病变可建立诊断；2、无 VHL 家族史的患者，有两种或两种以上血管母胞瘤，一种血管母细胞瘤伴一种内脏病变亦可建立诊断。患者罕见有 VHL 的全部表现，大约 50% 只有一项表现视网膜的病灶通常首先发生,只有少数患者在10岁以前被发现。

       虞先濬主任总结发言：该患者VHL综合征诊断明确，有明确的家族史。由于VHL基因突变可以产生高水平的VEGF，因此使用血管生长抑制剂等靶向药物可能是治疗这类肿瘤的重要组成部分。经讨论，决定予以该患者舒尼替尼37.5mg Qd po。目前胰腺多发肿瘤，通常VHL胰腺肿瘤恶性程度较低，且肾脏多发病灶较小，直径<3cm，可暂不予以手术治疗并密切随访；针对患者左侧肢体麻木，必要时可考虑神经外科手术治疗。