JVS:国际专家共识根据EVAR后瘤囊演变提出随访建议

JVS: 国际专家共识 根据EVAR后瘤囊演变提出随访建议

——EVAR后瘤囊演变成像随访：一项基于国际专家意见的德尔菲共识研究

该研究数天前（3月8日）在线（ONLINE FIRST）发表于《血管外科杂志》（JVS）。

腹主动脉瘤腔内修复术(Endovascular aneurysm repair, EVAR)是合适患者治疗腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm, AAA)的首选治疗方法，与开放修复术相比，EVAR可降低围手术期死亡率。

米国血管外科学会(Society for Vascular Surgery, SVS)目前对EVAR后监测的建议包括1个月时的计算机断层扫描血管成像(Computed Tomography Angiography, CTA)扫描，以及如果初始CTA显示无内漏，则每年进行一次双功能超声检查。

根据欧洲血管外科学会(European Society for Vascular Surgery, ESVS)指南，EVAR后应向所有患者提供终身随访，包括至少每5年一次的CTA扫描，因为有晚期失败和动脉瘤进展的风险。

必要时，可根据术后首次检查后晚期并发症的风险分层，增加CTA或超声检查的频率。

EVAR术后动脉瘤囊缩小预示着成功的动脉瘤隔绝，并与显著降低的死亡率、再干预率和改善预后相关。

然而，各中心的随访方案在方式和频率方面有很大差异，而且目前还没有与EVAR后动脉瘤囊收缩相关的监测方案。

该研究采用基于专家的国际德尔菲（Delphi）专家共识，旨在调查高容量主动脉治疗中心的实践，并根据主动脉瘤囊的演变提出EVAR术后随访的建议。

原研究概要：

血管内主动脉修复术(EVAR)后随访方案的管理在各中心之间有显著差异，且未根据主动脉瘤囊消退情况进行标准化。该研究通过设计基于专家的国际德尔菲专家共识，旨在根据囊的演变为EVAR术后随访提供建议。

8名调解员就研究主题创建了适当的陈述，并由选定的国际专家小组使用4点李克特量表（4-point Likert scale），使用三轮修改的德尔菲共识程序进行投票。根据专家意见，只有达到A级(完全同意≥75%)或B级(总体同意≥80%，完全不同意<5%)的陈述被纳入最终文件。

174名参与者参与最终分析，每个参与者对最初的29个陈述进行投票，这些陈述涉及囊消退的定义(Q1 ~ Q9)、EVAR随访(Q10 ~ Q14)和随访期间囊消退的评估和作用(Q15 ~ Q29)。流程结束时，2项(6.9%)陈述被拒绝，9项(31%)陈述获得B级共识强度，18项(62.1%)达到A级共识强度。在27项最终报告中，15项(55.6%)为I级，12项(44.4%)为II级。专家一致认为，囊腔缩小应被视为EVAR成功的一个重要指标，并应在EVAR术后随访期间进行评估。

基于国际专家德尔菲专家共识的高强度和高一致性，大多数声明可以根据囊消退指导目前EVAR术后随访的临床管理。未来的研究需要阐明有争议的问题。

原文表I：在德尔菲轮中提交给专家小组的陈述的强度和一致性分级定义

原文表IV：提交第四轮的27份声明全文。

附：该研究更多相关信息

腹主动脉病变的血管内治疗在过去二十年中不断发展，目前已成为大部分患者的一线治疗模式。由于EVAR后长期随访期间可能发生移植物相关并发症和继发性破裂的固有风险，因此定期影像学监测是强制性的，欧洲和北美血管学会已经制定了专门的建议。

然而，仍有几个悬而未决的问题，包括EVAR后预防性定期影像学随访的真正益处。

此外，尽管有明确的指南，但各中心的随访常规可能有显著差异，其中一些差异可能与用于评估EVAR成功的影像学指标的异质性有关。

该作者团队基于国际专家的德尔菲(Delphi)研究能够在大量EVAR专家中就囊腔消退作为EVAR成功标志的重要性达成显著共识，并阐明了专家对囊腔消退定义、评估和自然史的意见。

随访期间的囊收缩表明动脉瘤成功地隔绝了动脉压，并且一直被证明是EVAR失败和术后随访期间总体死亡率低的风险预测因素。

据作者所知，这是第一项报告实用方法的研究，就EVAR后囊消退建立广泛的专家共识。

大多数专家对以下几个关键问题达成了一致意见，包括但不限于：囊消退的定义为与基线相比> 5 mm，预期在EVAR后2年内发生囊消退，使用CTA作为分析囊消退的最佳方法，囊消退与无临床相关内漏的相关性。

需要强调的是，有一个广泛的共识，即在每次EVAR随访时都应评估囊消退情况，并且这种评估应在CTA和DUS上系统地进行，并采用明确的方法，将测量时的动脉瘤直径与之前的测量值(包括接近修复时的基线评估值)进行比较。

在对EVAR失败的患者特异性风险进行更广泛的评估时，应包括主动脉解剖细节和特定的腔内移植物特征。

仍需要来自前瞻性试验的进一步证据来确定更个体化的随访方案，这些方案可以通过考虑囊消退而安全、经济地实施。

该作者团队的发现与EVAR患者中囊消退的发生率和作用的现有证据有很好的相关性。

在日本进行的一项大型观察性研究证实，1年和5年的囊消退累积率(>5 mm)分别为50%和62%。同样，安大略省的一项研究表明EVAR后囊直径有变化模式，大多数囊消退发生在最初2年内。

最后，其他研究发现，植入后1 ~ 2年内囊消退大于5 mm与囊延迟扩张的概率显著降低相关，但仍有一小部分患者会继续发展为囊延迟扩张。

事实上，即使在控制了内漏的存在与否后，囊消退的变异性也可能受到非解剖变量(包括年龄、性别和原始AAA直径)的影响。事实上，特定的移植物设计和材料之间的最终生物物理关系，以及囊消退还有待确定。

ESVS指南根据内漏的存在、充分的密封和重叠区、使用说明书(IFU)内的解剖和囊腔缩小将EVAR后的患者分层为低、中和高危组。对于密封良好、无I型或III型内漏，但存在II型内漏的患者，囊腔演变决定随访结果：

如果囊腔扩张≥1 cm，建议再次干预：如果缩小≥1 cm，建议至少每5年进行1次CTA检查。

在该研究中，专家一致认为CTA是检测EVAR后囊消退的最准确的影像学方法。DUS与CTA的荟萃分析结果显示，DUS的合并灵敏度为0.77，合并特异度为0.94。与CTA相比，DUS在EVAR术后患者随访中的敏感性较低，阳性预测值为39%。

然而，DUS具有成本低、无辐射暴露、扫描时间短和无毒性风险等潜在优势。尽管DUS在全球范围内广泛应用，但关于获得最可重复的主动脉内径的首选腹主动脉最大内径测量方法，尚未发表推荐。

在目前的德尔菲程序中，参与者同意在EVAR随访3个月、1年、2年、3年和5年期间，如果DUS不可用或不能诊断，则影像学模式应采用DUS或CTA。

由于当前共识流程的重点不是评估随访期间的影像学检查频率，因此作者团队无法就EVAR失败风险低的患者的影像学检查频率的专家意见发表评论，这些患者包括随访期间早期已出现囊腔显著缩小的患者。

正如德尔菲过程中达成的一致意见，未来开发基于人工智能的工具(这些工具可能自动化评估囊动力学以及EVAR后密封区和内漏评估)可能有助于制定EVAR随访算法的决策。

有趣的是，专家小组并没有将人工智能(AI)和机器学习的使用评为非常强和非常高的一致性。AI可以减少测量动脉瘤囊的人为误差，全天候可用，并可以考虑所有潜在的动脉瘤囊形成的风险因素：

技术问题(持续或新的内漏)，动脉瘤壁的特性(动脉粥样硬化和遗传性主动脉疾病患者的生物力学特性可能不同)，以及EVAR术后术前和术后血栓体积的纯粹影响。对于囊进化分析来创建AI的高质量数据也是至关重要的，所以很有可能算法会因输出数据不佳而产生偏差。

可能是专家组的一些专家认为永远不会有准确的数据，而AI的使用可能永远不会成为分析EVAR后动脉瘤囊演变的全面工具。

该研究存在一些局限性，必须在其局限性的背景下进行解读。首先，德尔菲法已经接受了其固有的缺点。

德尔菲研究一直受到批评，因为纳入的项目是由研究者选择的，从而可能引入偏倚。

其次，由于随机选择不可行，由于专家的纳入标准，因此邀请了由核心团队提议的一个大型预先选择的国际专家小组，这可能会引入选择偏倚，因为他们可能不能完全代表真正的世界范围内的专业知识，并且结果也可能部分受到当地法规和医院政策的影响。

第三，专家之间的共识强度通常被认为代表与基于文献的指南相同的证据水平，但这可能并不一定正确，因为指南是根据强度建议的定义进行分级的，是基于文献分析，而来自德尔菲过程的共识只能表明良好实践的暗示。

然而，对于可能难以获得高质量证据的临床场景，来自大量专家的建议可被视为支持决策的重要辅助手段。为了减轻这一限制，只要有临床实践指南，就会咨询各公认科学学会的临床实践指南，以确保拟议的声明不会不一致。