静脉畸形专家共识

静脉畸形（venous malformations, VMs）是一类最常见的血管畸形,主要由扩张迂曲的静脉构成,静脉壁的血管平滑肌细胞稀疏，排列不规则[1,2]，VMs可以发生于任何组织或者器官[1]，对于发病部位浅在的病变,多在出生时即发现,并随身体发育呈等比例生长[2,3]，口腔颌面、头颈部、四肢和躯干是最常见的发病部位[3-5]。VMs多数为单发，少数病例为多发。根据病变部位和范围，临床表现差异明显，从没有临床症状到病变累及重要器官部位，导致严重的功能障碍或严重的出血而危及生命。主要临床症状为肿胀、疼痛、出血以及有些病变局限血管内凝血后引起静脉石形成；病变位于重要的功能区，可以影响语音、吞咽和呼吸功能，严重者可因出血和窒息导致死亡[3]。

VMs过去称为海绵状血管瘤，患者多分散就诊于不同学科，包括口腔颌面外科、头颈外科、儿科、皮肤科、血管外科、介入科等。因此，很多临床医生对这类疾病认识不足，导致患者不能得到正确的诊断与及时的治疗，走了很多弯路，在精神上与经济上承担巨大的压力。有鉴于此，我们联合国内静脉畸形诊疗相关领域的专家，撰写此共识，以便进一步规范和引导静脉畸形的诊断与治疗。

病因、病理生理、流行病学

VMs患病率约1%，发病率为1~2/10000，其中头颈部、四肢和躯干约占40%、40%和20%[6-8]。VMs发病无性别倾向[9,10]，病因不明。已有研究显示，TIE2、PIK3CA、MAP3K3等基因的体细胞突变导致VMs的发生[8,11-15]。VMs的病理特点是由内衬扁平的薄层内皮细胞层扩张迂曲的静脉窦腔组成，管壁血管平滑肌细胞稀少，排列不规则[1,16]。VMs病变部位表浅者，出生时即可发现，与身体成比例生长，其与婴幼儿血管瘤不同点是不会自行消褪；病变部位深在者，往往随着身体生长，有症状时始被发现。在激素水平变化（青春期或妊娠期）、感染、创伤、不恰当的治疗时，VMs会迅速进展[8]。VMs不受解剖层次限制，可以仅仅局限于体表，也可以越过解剖层面波及肌肉、神经、关节、器官、甚至骨骼[1,6-8]，90%以上的VMs属于孤立、散发病变，剩余不足10%的VMs则为多发、病变范围广泛、家族遗传性或合并一些综合征[1,8]。基于VMs以上的特点，其临床表现差异巨大，从无症状到局部组织肿胀、变形、疼痛、出血、直至挤压邻近结构或器官，影响重要的功能，如发音、呼吸及吞咽等[6-8]。

临床表现

VMs患者就诊时的主要症状是局部组织肿胀变形、疼痛、出血等。头颈部VMs可见于皮肤，口腔黏膜、唾液腺、面颈部肌肉、间隙、颌骨、呼吸道及消化道的起始部等部位[7,8]，四肢VMs会出现肌无力，病变侧肢体萎缩或肥大[1]。胃肠道VMs往往仅仅表现为慢性贫血[1]。VMs查体所见主要是体表淡蓝色肿物，皮肤温度正常，病变具有可压缩性，触诊无搏动感，听诊无杂音，体位试验阳性。由于血流动力学变化，病变内会导致血栓形成与溶解，血栓形成引起局部血管内凝血进而引发疼痛[9]，持续血栓可以导致局部钙化，形成静脉石[1]。

诊断

根据VMs的临床表现，对于一些表浅的病变诊断并不困难。但是，应该注意VMs与先天性血管瘤、婴幼儿血管瘤、淋巴管畸形、动静脉畸形以及肿瘤的鉴别诊断。而对于部位深在的病变，诊断具有挑战性。往往需要借助于影像学手段，其中由于安全、无创、经济、可靠等原因，建议首选超声[9]。VMs的超声影像表现为可压缩的低回声病变，少数表现为等回声或高回声病变[6,10]，约20%的VMs会有静脉石，作为VMs的特异性表现，在超声下为强回声团伴后方的声影[7,8,10]，彩超下VMs大多数表现为单向低流速病变，少数表现为双向低流速或无流速病变[10]。

MRI可作为诊断VMs的主要检查方法，因其具有极高的敏感性和特异性[6]。VMs在T1加权像呈低信号或等信号，如果病变混杂有脂肪、亚急性出血或钙化，则可有明亮信号区。T2加权压脂序列，VMs表现为高信号，能够准确显示病变的范围及与周围软组织的关系，是诊断VMs的最佳选择。静脉石在MRI上显示为低信号影像，X线平片显示静脉石是VMs的特异性表现。

CT不推荐为VMs的检查手段，除非考虑或怀疑病变波及骨骼或者为了明确骨内VMs病变的范围[6,8]。静脉造影不作为VMs的常规诊断方法，仅在诊断有困难时，用于鉴别诊断或需要诊断与治疗同时进行时才使用。对于VMs病变范围广泛或者多发病变者建议检查D二聚体、纤维蛋白原、血小板计数、出血与凝血时间，用以评估患者围治疗期间凝血障碍及血栓形成的程度，以便给予及时的干预处置，避免凝血障碍的恶化进展。其中，尤其是D二聚体，有学者已经将其视为VMs的诊断标记物。因此，应该重视VMs患者围治疗期间D二聚体的监测[1,9,17]。病理检查不推荐为VMs的诊断方法，除非需要与肿瘤进行鉴别诊断。

分类与分型

VMs的分类与分型不同学者根据不同的方法提出了许多种分类与分型[18-20]。Puig’s[18]根据静脉造影提出VMs分型对于病变的认识与治疗，特别是硬化治疗具有重要的指导意义。Puig’s将VMs分为四个类型（表1）。I、II型病变硬化治疗可以获得比较好的临床效果，并发症轻微；III、IV型由于回流静脉流速快，硬化剂会快速进入体循环，单纯硬化治疗病变往往效果不佳，需要降低回流静脉流速后再行硬化治疗，才会获得满意的效果，

表1 VMs的Puig’s分型[18-20]

分型

   

VMs的静脉造影特点

   

I 型

   

孤立型病变不伴有回流静脉

   

II型

   

病变引流到正常回流静脉

   

III型

   

病变引流到扩张回流静脉

   

IV型

   

病变为异常扩张的静脉

   

另外，这两型病变静脉回流静脉速度快，也是比较容易出现并发症的原因。基于不同类型VMs的特点，治疗方法的选择应具有针对性，才能获得满意的治疗效果。

治疗

VMs的治疗手段有多种，但由于其临床表现差异巨大，具体到每一个患者时，应针对患者的具体症状与诉求，选择“量体裁衣”式的方法，从而使患者的获益最大化。

1，观察

对于无症状的VMs病变，并且远期不会给患者带来潜在威胁者，建议观察。其中，躯干、四肢VMs患者建议应用弹力衣库、弹力袜等以控制病变进展，改善症状。观察期间出现症状加重，影响外观与功能时，再给予必要的干预措施。

2，硬化治疗

硬化治疗作为一种主要的治疗方法，被广泛用于VMs的治疗；而对于不能完全通过硬化治疗治愈的患者，可作为手术切除前的一种主要辅助治疗方法。该方法主要是通过硬化剂使VMs内形成血栓、炎症和纤维化，最终达到治疗目的。目前，国内临床可供选择的硬化剂包括无水乙醇、聚多卡醇或聚桂醇、博莱霉素或平阳霉素、十四烷基硫酸钠、尿素等，其中，以无水乙醇的作用最强，如果应用不当，可能发生一些比较严重的并发症。因此，要掌握好适应证和硬化操作细节，对位于头颈部累及口咽的范围广泛的VMs病变，无水乙醇可能是“唯一”的选择[21]。其它的硬化剂相对来讲硬化效能温和。而基于聚多卡醇、聚桂醇和十四烷基硫酸钠的泡沫硬化剂的使用在提高硬化效率的同时，减少了硬化剂的用量，进而减少了硬化剂对机体的可能不良作用。硬化治疗VMs注意事项：1由于无水乙醇硬化VMs会导致剧烈疼痛，推荐使用全身麻醉；2开放静脉通路是必要的，因为有些硬化剂会有过敏反应；另外，在硬化治疗前、治疗过程中和治疗后，应以维持剂量的2倍输注静脉输液，注射剂量超过0.5ml/kg者，术后需要监测血压、尿量，经静脉给予平衡液、碳酸氢钠碱化尿液，预防血红蛋白尿引起的急性肾功能衰竭，以降低潜在的急性肾损伤的发生率和硬化剂的全身影响；3建议在透视或超声引导下进行治疗操作，而对于有经验或者病变部位解剖熟悉的医生,不作为必须要求；4对于有粗大回流静脉的病变，可考虑使用指压、驱血带或者栓塞回流静脉的方法，避免硬化剂快速进入回流静脉而降低或失去硬化效能,增加硬化剂对全身不良反应的可能性；5推荐使用“双针”技术，在硬化剂注射时,第二针可以引出过量注射的硬化剂和血液，避免硬化剂过度充盈于病变内，从而维持病变内容量的稳定；同时，通过第二针静脉回血进一步证实穿刺针尖位于病变内，以避免硬化剂注入正常组织而非病变内；6病变位于舌根、咽旁及软腭咽峡区者，治疗前应该对患者术后的呼吸道情况进行充分评估，鼻咽纤维镜引导下的清醒气管插管，必要时行预防性气管切开，或术后留置气管插管24-48h，预防术后组织肿胀导致的上呼吸道梗阻[21,22]；7穿刺部位穿刺针拔出后，局部可以适度加压，避免硬化剂渗漏，导致局部皮肤色素沉着，特别是面颈部更应该小心；8治疗后可以给予止痛和消肿药物，四肢病变可考虑治疗后患肢抬高；9应用博莱霉素或平阳霉素等抗肿瘤药物作为硬化剂时，应该注意控制总用量，避免出现肺纤维化；10治疗前已有局限性血管内凝血,病变范围广泛或多发病变者，治疗前2周可给予100U/kg低分子肝素，以预防凝血障碍发生[6,8-10]；11III、IV型的VMs病变回流静脉流速较快，单纯硬化治疗往往效果不佳，同时，由于硬化剂伴随回流静脉快速回流至体循环，易导致硬化剂诱发的全身并发症，如肺动脉压力升高、急性肝肾功能损伤等。因此，针对这两型病变的回流静脉进行栓塞，如弹簧圈、无水乙醇等，降低静脉回流速度后，再行病变的硬化，会提高硬化治疗的效果，降低并发症的发生。

手术治疗

对于一些范围局限，边界清楚，不波及重要功能结构的VMs病变，可以单纯通过手术切除而达到治愈目的[10,23]。此外，手术往往作为综合治疗的一个阶段的治疗方法而使用，主要用以改善外观、恢复功能、减轻或消除疼痛。对于范围广泛的病变，术前硬化治疗可以减少术中出血，利于术中解剖结构的辨识。对于症状为疼痛的肌间VMs，单纯使用硬化治疗很难获得症状的完全缓解，在不影响功能或者功能影响在患者可接受范围的前提下，手术治疗是必要的[23,24]。而对累及四肢关节区的病变，慎用无水乙醇进行硬化治疗，以避免因为挛缩导致关节的功能障碍与畸形，而通过手术可能缓解或消除疼痛，改善功能。对于这部分病人，术后理疗对于功能恢复至关重要[25]。另外，手术可以解决或改善其他治疗方法导致的继发畸形等并发症。再有，手术可以作为其他治疗方法无效或失败的最终解决手段，可能对一些重症或着棘手的患者是一个有效的治疗手段，这往往需要有修复重建外科与矫形外科的经验[24]。

激光疗法

激光疗法是皮肤和黏膜VMs病变的主要治疗方法之一，特别是对于范围局限和表浅的病变，使用激光可以获得良好的治疗效果[10]。尤其对位于气道黏膜的VMs,激光疗法具有其他治疗方法不可比拟的优势[8]。相较其他治疗方法，激光疗法因为作用部位局限，而对相邻结构和全身无不良作用[8,24]。虽然，临床上已经有包括腔内激光在内不同类型和参数的激光用于VMs的治疗，但总的治疗建议是，病变血管的直径越细，需要的激光波长越短和较短的照射时间；而病变血管直径越大，需要激光的波长越长和更长的照射时间[9]。

其它

冷冻消融和射频消融也是可以选择的治疗VMs的方法[21,26]。而这种方法的使用尤其要注意邻近组织结构的保护，特别是重要神经如面神经等避免误伤。尽管已经有了许多有效的治疗VMs方法，仍有一些范围广泛，病情复杂的VMs患者，通过以上治疗方法不能控制或缓解症状，获得满意的治疗效果。新近的研究显示，雷帕霉素靶向治疗VMs的II期临床试验已经取得了满意的临床效果。多个多中心的前瞻性III期临床试验正在进行，以进一步评估雷帕霉素治疗VMs的安全性和有效性[8,16,27]，雷帕霉素有望成为第一个可能真正能够靶向治疗VMs的药物[2]。针对VMs的治疗我们总结流程如图1。

图1 VMs治疗的流程图

并发症

VMs治疗后的并发症主要包括局部与全身系统两方面[20]。局部并发症包括：肿胀、疼痛、色素沉着、溃疡、组织坏死、暂时或永久的神经损伤、血栓静脉炎、深静脉血栓、肌肉挛缩、间隔综合征、局部畸形、功能障碍等[20,24]。全身系统的并发症包括：溶血、肾损伤、肺栓塞、过敏、低血压、心律失常，心肺意外等[20]。严格把握VMs治疗的适应证，掌握不同治疗方法及不同硬化剂的特点，特别是硬化治疗时避免将硬化剂注射入动脉，必要时在超声或者造影引导下硬化治疗，这样可以最大限度降低并发症的发生。

总结

VMs的诊疗是一个多学科综合的个性化治疗的临床过程。VMs作为一种先天性血管发育畸形，不同于肿瘤。临床医生要针对患者的治疗诉求和临床表现，根据已有的治疗手段，“量体裁衣”式为患者制定个性化的治疗方案，治疗目标是解决患者的主要症状，恢复外形与功能，提高生活质量。不能将完全消除VMs病变作为治疗目标，以免患者承受更多创伤和痛苦。除了一些病变范围小而局限的病变外，很多患者要与VMs病变“共生”。

    [参加共识编写的专家委员会成员：王德明、郑家伟、苏立新、范新东（上海交通大学医学院附属第九人民医院）、张靖、申刚（广州妇女儿童医学中心）、秦中平（山东省临沂市肿瘤医院）、杨耀武（空军军医大学口腔医院）、董长宪（河南省人民医院）、周德凯（重庆医科大学附属儿童医院）、郭平凡（福建医科大学附属第一医院）、郭磊（山东大学齐鲁儿童医院）、王绪凯（中国医科大学口腔医院）、廖正银（四川大学华西医院）执笔：王德明，苏立新，范新东]

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