穿透性主动脉溃疡

穿透性主动脉溃疡

“穿透性主动脉溃疡” (PAU) 指的是动脉粥样斑块形成的溃疡，它通过内膜深入到主动脉中膜。它可以形成夹层 (通常是局部的) 或破裂到外膜形成假性动脉瘤。

典型的穿透性动脉粥样硬化性主动脉溃疡患者是老年人，有高血压、动脉粥样硬化、背痛或胸痛，但不存在脉搏不足、中风、主动脉瓣关闭不全和内脏血管损伤。典型的主动脉夹层和有症状的胸主动脉瘤都可以作为鉴别诊断。

主动脉夹层、主动脉穿透性溃疡、主动脉壁间血肿

主动脉造影显示主动脉溃疡与钡剂检查的胃溃疡外观相似；此外，主动脉壁内血肿可能存在。对有症状的穿透性主动脉溃疡患者的经验表明，保守的药物治疗会导致症状复发，需要手术干预。

随着西方国家老年患者和动脉粥样硬化负担的逐渐增加，主动脉溃疡的诊断也越来越频繁。与其他急性主动脉综合征相比，穿透性主动脉溃疡 (PAU) 是一种多方面疾病；它们可以是慢性的、无症状的、孤立的，也可以是弥漫性的、扩展到整个胸腹主动脉的，也可以是急性的胸痛，有即将破裂或新鲜血肿的迹象。

目前还没有关于不同情况下PAU自然史的对照研究，但有报道表明PAU可导致真正的主动脉瘤、壁间血肿 (IMH) 或主动脉夹层的发展。

PAU的发生年龄比经典夹层的患者大。无症状患者的治疗指征主要由主动脉直径决定，然后由溃疡特征决定。然而，在过去的几年里，一些医疗团队改变了政策，支持更积极的治疗方法，以溃疡解剖为基础，而不是直径。

特别地，术前血管造影CT扫描分析由主动脉团队(心外科医生和介入放射科医生)根据PAU颈、PAU深度、PAU位置和总主动脉直径的测量进行。对于主动脉直径< 55mm的患者，应考虑修复较大的PAUs(>直径15mm，颈>直径10mm)。溃疡的进展和扩大或疼痛的出现是常规随访的患者的其他相关因素。

来自宾夕法尼亚大学的Nathan和他的同事分析了388个PAUs，这是现有的最大的系列，并报道最大的主动脉直径不能预测随后的放射学疾病进展。

事实上，即使最初通过保守治疗缓解疼痛，36%的症状性PAUs最终需要修复，而无症状性PAUs为7.8%，43%的症状性PAUs有影像学进展，而无症状性PAUs为16.7%。

他们得出结论，大小相关的标准可能对预测PAU行为没有帮助。

A，主动脉弓凸侧可见穿透性动脉粥样硬化性溃疡(PAU)(白色箭头)，外囊突出通过内膜钙化斑块(黑色箭头)。B, PAU增强视图(白色箭头)和内膜钙化斑块增强视图(黑色箭头)。

远端胸降主动脉可见穿透性动脉粥样硬化性溃疡或溃疡样突起(白色虚线箭头)，壁内血肿逆行至主动脉弓(白色实线箭头)。

主动脉弓囊状动脉瘤的轴位(A)和斜位(B和C)视图，动脉粥样硬化斑块钙化(白色箭头)，表明动脉瘤起源于动脉粥样硬化的穿透性溃疡。

显示穿透动脉粥样硬化性溃疡(PAU)的测量值，包括PAU颈(实线)、PAU深度(双线)和主动脉总直径(虚线)。

在最近的一项研究中，Yang和他的同事报道了109例PAUs的长期成像演变和预后，并显示溃疡直径>12.5 mm的患者(HR, 3.8;P = .003)或溃疡深度>9.5 mm (HR, 3.4; P = .003)有较高的疾病进展风险。

Chou和他的同事指出，16例内科治疗的PAU患者中，85%的病例病灶很少消退，持续或恶化，其中30%需要后期手术。

与急性主动脉夹层不同，PAU通常是一种局灶性、局域性病变，是自膨支架的理想解剖目标。

根据这项研究的结果，病变涉及远端主动脉弓和峡部，需要颈动脉-锁骨下动脉搭桥 (在30%的手术中使用) 或定制的假体 (开窗或近端开口 [scallop] 腔内移植物) 似乎与早期和晚期预后无关。

TIPS: scallop是开窗的一种变体，在移植物 (支架) 近端形成U形开口，防止移植物 (支架) 遮盖分支血管。

影像学(CT)图像样本显示影像学随访的可能结果。左侧图像显示初始状态; 右侧图像显示后续进展，白色箭头表示病变部位。IMH: 消退(A);不变(B); 恶化(迅速扩张)(C)。PAU:消退(D); 不变(E); 恶化(迅速扩张)(F)。

相反，在K-M分析中，与主动脉直径较小的患者相比，主动脉直径较大(>55 mm)的PAU治疗与较低的生存率相关。实际上，年龄可能会影响这一结果，因为主动脉直径< 55mm的患者比主动脉直径较大的人群 (68.9岁vs 72.7岁) 稍年轻。

尽管在手术技术、支架移植和术后护理方面有所改进，急性PAU的治疗仍然与高发病率和26.7%的死亡率相关。

根据Yale的经验，PAU出现破裂状态的发生率为32%，与典型主动脉夹层( A型和B型) 的破裂率相比相当高，证实了穿透性溃疡的特殊恶性性质。

此外，患者通常是老年人，有各种合并症，即使他们在入院时没有表现出任何器官灌注不良的迹象，术后护理通常缓慢，经常需要胸腔管引流来治疗复发性胸腔积液或透析。

根据欧洲一医疗团队的经验，1999年1月至2019年1月，他们共收治830例B型主动脉综合征患者使用主动脉腔内修复术 (EVAR) 治疗。其中他们选择了73例接受PAU治疗的患者。

所有患者均进行临床及放射学随访。与其他系列手术一样，血管内修复后的住院死亡率约为4% - 15%，EVAR治疗PAU患者的结果与EVAR治疗其他适应症的结果相当，技术成功率高(98%-100%)，神经系统并发症少(0-5%)，对再干预的要求少(0-20%)。

血管造影-计算机断层扫描显示不同类型的穿透性主动脉溃疡(PAUs)。A，胸腹主动脉多处溃疡的三维重建。B，远端弓PAU的轴向视图。C主动脉峡部PAU冠状面，存在壁内血肿。D，矢状面显示支架植入的术前规划。E，矢状面表现为急性PAU伴囊状动脉瘤和胸腔积液。

术后血管造影CT显示约16%的患者出现早期内漏，但大多数为IV型，且没有一例需要干预。随访时，治疗患者的生存率满意，1年和5年时分别为87.7%，72.3%。经血管内治疗后，该人群与老年人群的预期寿命相似。

对患者特征、手术资料和术后并发症的Cox回归分析显示，只有大于75岁的年龄与死亡率相关，而急性表现与死亡率相关。

这似乎与这种特殊的主动脉疾病的局部性质有关，因为血管内治疗是持久的，再介入的发生率低于更广泛的主动脉病变，如残余主动脉夹层和退行性动脉瘤。

主动脉多发穿透性溃疡及血管腔内修复

术前(A)/术后(C和D)计算机断层扫描血管造影(CTA)和术中(B)血管造影显示通过支架修复成功治疗了穿透性主动脉溃疡。

术前(A)和术后CT血管造影(CTA)显示成功隔绝(B)有大假性动脉瘤的穿透性主动脉溃疡但支架感染(C)和主动脉-食管瘘的证据(D)。

未来的研究重点是晚期主动脉生长，包括更大的人群，有必要加强这一假设。

在解释任何研究的结果时，需要考虑到研究的局限性。

PAUs血管内修复的结果是有限的；慢性病变的自然史仍有争议，尽管有表现，但往往是需要治疗的恶性病变。尽管溃疡的位置 (包括弓部) 和分布情况不同，选择性患者的治疗仍然可以取得很好的效果，尽管需要注意选择急性症状患者进行治疗。

总之，如果在选择性环境中进行，使用EVAR治疗PAU是一种安全的手术；然而，有IMH或即将破裂迹象的急性病例的早期和晚期死亡率较高。远端弓部(2区 vs 胸降主动脉)的近端移植物部署与结果无关。然而，主动脉直径较小 (< 55mm) 的早期干预似乎与特定溃疡特征的选定患者的晚期生存率有关。