大面积心肌梗死后心力衰竭

病例报告

       患者，52岁，非裔美国女性，主因胸痛lh就诊。既往有明确的高血压、高血脂病史。体格检查：体温37.1°C，心率90次/分，血压l40/90mmHg，呼吸急促，24次/分。患者焦虑不安，肺部清晰，心律规整，无杂音或S3、S4心音。心电图前壁导联ST段明显抬高。诊断：“ST段抬高型心肌梗死”。给予阿司匹林、吸氧和肝素，并立即行冠状动脉造影。

       患者接受了经皮冠状动脉介入治疗（PCI），左前降支近端（LAD）可见一长血栓，于病变处置入药物洗脱支架1枚。在操作过程中，患者出现气短、低血压，收缩压降至70mmHg。因心源性休克予以置入主动脉内球囊反搏（IABP）泵，以增加舒张期冠脉灌注，降低收缩期心脏后负荷。

       对ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI），首选的再灌注策略是由经验丰富的医生及时给以经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。急性心肌梗死（AMI）伴发肺水肿或心源性休克[收缩压＜90mmHg，肺动脉嵌顿压（PCWP）＞15mmHg]的患者住院死亡率高达60%，而IABP治疗会明显降低死亡率。心源性休克（SHOCK）闭塞冠脉急诊血运重建为急性心梗伴心源性休克患者提供了急诊血运重建的理论依据。该研究中，随访至6个月时，较少患者需要治疗，即每8例接受短血运重建（通过PCI或CABG）的患者就可以预防1例患者死亡。

       患者被送入CCU病房，置入Swan-Ganz肺动脉导管（PAC）进行血流动力学监测。到达CCU病房时血流动力学监测指标如下：中心静脉压（CVP）20mmHg，肺动脉收缩压/舒张压（PAS/PAD）分别是50mmHg/21mmHg，肺动脉平均压（PAM）31mmHg，PCWP21mmHg，心输出量（CO）5L/min，心脏指数（CI）2.5L/（min•m2）。患者的血流动力学指标实质上提示缺血的左心室充盈压是升高的，IABP治疗后CO改善。中心静脉血氧饱和度55%，提示组织氧供不足。

       AMI患者的低中心静脉血氧饱和度预示整体预后不良。该病例进行有创血流动力学监测的指征是AMI伴发心源性休克需置入IABP。充血性心衰肺动脉导管有效性评估研究（ESCAPE）显示IPAC不降低心衰恶化患者的死亡率，适用于急性血流动力学受损情况的监测。

       IABP治疗提供了连续的血流动力学支持，前向血流的改善使利尿有效，随后患者PCWP降至15mmHg，CI增至2.8L/（min•m2），平均动脉压保持稳定在65mmHg以上，IABP由1：1（每个心动周期气囊充气/放气比例）变为2：1，然后是3：1，最后撤掉。为降低动脉内装置原位血栓形成事件的风险，应用IABP期间予以肝素抗凝。

心肌梗死后管理

       在撤除IABP后患者临床状况较好，CCU团队致力于心肌梗死（MI）后的管理，这段易损期要特别关注潜在的并发症，对患者进行持续心电异常远程监测。

       心律失常，包括心脏传导阻滞（右冠脉病变更常见）和心动过速[包括室速（VT）]，占MI患者的15%。加速的自发性室性心律（AIVR）占MI后持续监测患者的40%，这在大多数患者代表再灌注。MI后机械并发症是破坏性的，包括完全或部分乳头肌断裂导致的二尖瓣反流、左室游离壁破裂[占AMI患者的1%～4.5%]、室间隔破裂或急性室间隔缺损（VSD），据报道后者发生率约为游离壁破裂的50%，典型的发生于AMI后的3～5d。然而，VSD也可能发生在发病最初的24h内或迟至2周时。

       多普勒二维超声心动图未见瓣膜异常。整体上，左室（LV）功能中度下降，EF为35%～40%，主要由于前壁“低动力”状态。该部位存在一大的左室血栓，因此，开始静脉内应用肝素抗凝作为长期华法林抗凝的过渡。

       MI后管理分为二级预防和危险分层。二级预防注重于目前疾病还未导致明显病变时早期阶段的诊断和治疗，通过（a）药物治疗、（b）筛查与冠状动脉疾病（CAD）和心衰死亡相关的并发症来完成。当MI伴发左室功能障碍时，必须启动三级预防（降低已有疾病的不良后果）。药物和器械是治疗的基石。

       根据目前ACC/AHA指南，拮抗神经激素治疗可降低MI后死亡率；一旦患者病情稳定，应立即使用β受体拮抗剂和血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂，因此该患者开始启动该治疗方案。卡托普利和美托洛尔半衰期短，滴定治疗是合理的选择。但是，一旦虚弱的患者病情稳定，应优先使用非选择性β受体和α1受体阻滞剂卡维地洛。在卡维地洛或美托洛尔对慢性心衰患者临床预后比较的欧洲试验（COMET）中，应用卡维地洛治疗的心衰患者比美托洛尔滴定患者死亡率下降20%。本例患者开始服用卡维地洛6.25mg bid，出院前一天增加到12.5mg bid。卡维地洛目标剂量是25mg bid，门诊患者可以滴定到该剂量。在MERIT-HF试验中，选择性β受体阻滞剂琥珀酸美托洛尔（缓释剂）降低死亡率达34%。两种药物的最佳剂量都可作为门诊剂量。临床医生应以临床试验的靶剂量为目标，即卡维地洛25mg bid或琥珀酸美托洛尔200mg qd。

       基于经典的CLARITY-TIMI和TRITON-TIMI38研究数据，应立即启动阿司匹林/噻吩并吡啶类ADP受体拮抗剂（如氯吡格雷或普拉格雷）双重抗血小板治疗替格瑞洛与氯吡格雷应用于急性冠脉综合征（PLATO）患者的对比研究中，非噻吩并吡啶类血小板P2Y12ADP受体拮抗剂替格瑞洛可代替氯吡格雷或普拉格雷，与氯吡格雷相比能降低全因死亡率。在北美趋向有害的亚组大出血被认为是继发于高剂量的阿司匹林。因此，应将81mg的阿司匹林与替格瑞洛联用。基于拟行早期PCI冶疗的急性冠脉综合征患者氯吡格雷和阿司匹林（CURRENT OASIS 7）随机化试验结果，阿司匹林81mg与325mg同样有效，但能降低出血趋势。

       本例患者出院时服用了80mg阿托伐他汀。基于普伐他汀或阿托伐他汀评估和抗感染治疗（PROVE-IT）以及积极降低胆固醇减少心肌缺血试验（MIRA-CL）的结果，ACC/AHA指南将他汀类作为MI急性期的I类推荐。

       作为里程碑的依普利酮（选择性醛固酮阻滞剂）在心梗后左室功能不全患者试验（EPHESUS）中评估了将醛固酮阻滞剂依普利酮应用到急性心梗后LV功能不全患者最佳治疗方案的效果。结果证明，依普利酮组心衰发病率和死亡率都降低。这更证实了近期META分析显示的心梗后心衰患者使用依普利酮降低全因死亡率20%的结果，但在发病7d后使用该药未见到这种疗效。因此，关键是在这些患者中要早期使用。

出院后管理：易损期

       该患者近期发生前壁MI并有LV功能下降，附壁血栓形成，必须确保出院前接受所有适当的治疗以降低心衰再住院可能。出院后2周心内科门诊随访，就诊重要的注意事项是实施最大程度药物治疗和器械治疗。

第一次随访

       2周随访时，在门诊评估患者（a）容量状态、（b）症状和（c）依据ACC/AHA指南的合理治疗，对所有出院患者都应包括这些。总体上患者感觉较前明显好转，但精力仍很差，乏力。查体：颈静脉搏动轻度增强，肺部无啰音。当血压和肾功能/电解质（特别是血钾水平）情况允许时，药物治疗可进一步加强。随后的门诊用药剂量列在表2-1。因为运动的心脏康复可使整体死亡率下降30%、心梗后再梗下降50%，这次随访建议患者进行“心脏康复”。尽管如此，心脏康复并未在心梗后二级预防中充分应用。

       住院治疗的慢性心衰患者死亡风险在出院早期最高，并与心衰住院治疗的持续时间和频率直接相关。这些均提示心衰患者出院后早期是易损期，需要加强监测。尽管急性心衰患者住院期间症状改善，但出院后，60～90d的再住院率和死亡率仍分别高达30%和15%。

       出院后的第一次随访（如本章提及患者）或门诊患者初诊时制定护理策略前应进行系统全面的评估。很多基于证据的治疗方法在心衰患者的社区保健中未充分使用。心脏再同步化治疗心力衰竭的评价（IMPROVE-HF）研究证明，在门诊心脏病或多学科实践中，对符合条件的患者采用基于循证指南推荐的干预措施的应用增加了。转诊到综合门诊或实施实践干预措施可提高β受体阻滞剂、心脏再同步化治疗（CRD）、植入式心脏转复除颤器（ICD）的应用，促进心衰患者的认识。

3个月随访

       患者出院后门诊随访计划的一个关键内容是评估左室射血分数（LVEF）。由于心衰患者对神经激素类药物治疗反应不同，LVEF增加程度不同，该指南推荐在心梗后至少40d且LVEF≤35%、纽约心脏协会（NYHA）心功能分级II级或III级的心衰患者植入ICD。非心源性心衰患者植入ICD的标准是允许足够的时间（通常是60～90d）将药物上调滴定至最大剂量。由于ICD治疗的效果直到1年后才明显，所以在调整药物期间应评估影响预后的并存疾病（如癌症或终末期肺病），否则ICD植入可能只有害处。患者因大的LV附壁血栓服用了华法林（同时服用阿司匹林和氯吡格雷），在出院3个月时复查超声心动图评估LV整体功能及血栓溶解情况。

       AMI后大约3个月，患者LVEF仅为25%～30%，予以植入ICD进行SCD的一级预防。药物也应上调滴定到前面提到的基于证据的剂量。这次随访患者也做了心脏MRI（CMR），结果提示整个左室前壁大面积瘢痕。缺乏明显存活心肌层对患者和医生评估预后和恢复潜力都很重要，这将在以后的章节中提到。

       在接下来的几个月，患者多次因急性心衰症状就诊其他医院，主要症状是肺淤血、体重增加和下肢水肿。

       急性心衰可表现为不同的症状体征和诱发事件，实质上常是多因素、多变化的，应该注意识别并进行治疗。观测数据显示，缺血事件（包括MI）、房颤和恶化性瓣膜病与多次再住院导致的心衰恶化、进展和死亡有关。非心源性并发症，包括急性肾脏损伤、急性呼吸道感染、药物饮食不依从医嘱也都是再住院的潜在诱发因素。Gheorghiade和Braunwald提出，在急性心衰综合征患者应考虑一个6轴初始评估模型，评估要素包括：临床严重程度、收缩压、心率和心律、诱发因素、并存疾病和再发或慢性心衰。

心衰的器械疗法

       患者被送到门诊行超声心动图检查，重新评估LV功能，以决定是否可以行CRT和ICD治疗，并评估经华法林治疗LV血栓是否溶解。

       本章中患者QRS较窄，没有左束支传导阻滞（LBBB），因此不符合CRT条件。假定女性患者遇到同样情况，如果不能从CRT更多获益，她们太可能接受CRT。在IMPROVE-HF试验中，开始仅35%有适应证的女性接受了CRT。24个月后增加到65%，提示医生患者意识的提高可增加CRT使用率，从而降低患者发病率和死亡率。

       当前，指南提出CRT适用于NYHA心功能II级、III级和非卧床的IV级心衰患者，新的数据已扩展到症状不太明显的患者，NYHA I级或II级患者也可以从CRT-D得到明显的临床获益。Zareba与其同事近期证实，CRT-D可使EF≤30%和LBBB的心衰患者心衰进程减缓，发生室性心律失常的风险下降，而在右束支传导阻滞（RBBB）或其他室内传导延迟的患者中未观察到该现象。ICD与CRT合用应基于ICD治疗的指南推荐。

难治性心力衰竭：6个月时的随访

       在前壁MI后的6个月，患者因难治性心力衰竭症状再次就诊医院，对其进行了心衰进展性治疗的评估。目前心功能分级为NYHA IV级，任何体力活动都有不适，静息下有症状，ACC的D阶段，属疾病晚期需要医院支持、心脏移植（HT）或姑息治疗。尽管患者严格遵守治疗方案和钠盐限制（不足1000mg/d）、液量限制（每天不足1L）很依从，但最近还是再次住院。作为进展性治疗的一部分，患者接受了右心导管检查（RHC）。

       患者到达医院时血压是82/60mmHg，心率92次/分，尽管患者未诉明显不适。较小的脉压和相对高的心率提示低排状态。体格检查：45°时JVP在下颌角度，肺部听诊可闻及少量湿啰音，可闻及S3，下肢有轻微水肿。尝试夜间静脉应用呋塞米20mg温和利尿，次日行RHC，CVP 12mmHg，PAS/PAD 84/34mmHg，PAM 53mmHg，PCWP 28mmHg。估测CI[1.66L/（min•m-）]及中心静脉血氧饱和度（46%）证实低排状态。跨肺压梯度是（TPG=PAM-PCWP）25mmHg，计算的肺血管阻力（PVR）是[（TPG/CO）x80] 664 dynes x s/cm5。正常TPG和PVR值分别小于10mmHg和130 dynes x s/cm5。

       对患者行RHC证明吸入NO后没有可逆性，PAM持续升高50mmHg左右。患者可能还有其他原因使PH加重，包括血栓栓塞性疾病、自身免疫性疾病以及本身的肺病，这些都是负性的影响。患者开始口服磷酸二酯酶抑制剂昔多芬10mg tid滴定到60mg qd。曾在医院因低排状态开始用正性肌力药物米力农。推断患者将会是HT后右心衰高危状态，因此，心外科医生会诊讨论使用左心室辅助装置（LVAD）进行器械支持。

       LVAD治疗使心室负荷逐渐减小，使肺动脉压正常化，因此使患者有可能行HT。该策略称为“桥接到决定”治疗。我们就该患者进行了一个多学科会诊，评估了各种选择。在LVAD治疗后，如果PVR下降，则考虑心脏移植；如果PVR不降，将LVAD作为DT。医疗团队也考虑将正性肌力药物治疗作为一个选择；但是，如果预期等待时间较短（不足100d），这只是作为BTT的一个合理策略。

       患者植入了心伴I装置。LVAD治疗6个月后再次行RHC，提示CVP 7mmHg，PAS/PAD 31/11mmHg，PAM 20mmHg，PCWP 7mmHg，中心静脉血氧饱和度78%，患者感觉良好，日常生活中能做更多的活动。目前患者的心功能是NYHA II～III级。因PVR改善，患者被列入心脏移植名单，并于2010年8月成功进行了移植。

       在美国每年约行2300例心脏移植。超过500万的美国人罹患心衰和面临人口老龄化问题，单纯HT不能达到供需平衡。未来心衰治疗应针对预防心衰的发病，新的治疗应该着眼于改善存活心肌功能及相关因子，增加器械支持装置的使用作为终点治疗，同时器械治疗也是改善心肌重构