绿春县人民医院儿科首次成功诊治罕见病——原发性纤毛运动障碍

张国文 陈伟呈 红河州绿春县人民医院 4天前

 相信很多人都看过文学和影视作品里类似的情节：主角左胸心脏位置遭受重创却能死里逃生，最后惊奇地发现居然是右位心“镜面人”！其实“镜面人”就在我们身边

  在前期绿春县先天性心脏病筛查中，就发现了这样的一个“镜面人”——小杰，他是一名7岁的哈尼族小朋友，出生时候就被发现心、肝、胃肠等脏器位置呈180度反转，似正常人的镜面像，即为所谓的“镜面人”。虽然心超排除了心脏畸形，但来自复旦大学附属儿科医院心胸外科的陈伟呈医生注意到他严重鼻塞，有大量脓涕，并且2年前还曾因为鼻窦炎住院，于是考虑有可能是一种罕见的遗传病——原发性纤毛运动障碍（Primary Ciliary Dyskinesia, PCD）。但是PCD的确诊目前还没有单一的“金标准”，需结合纤毛动态视频、鼻窦一氧化氮、基因检测以及纤毛电镜及荧光等多种手段的综合判断，复旦大学附属儿科医院是国内为数不多的能够进行全套检测的医院，然而仪器设备却在千里之外的上海，陈医生于是决定先把有条件做的检查做了，视情况而定是否进一步检测。于是联系复旦大学附属儿科医院寄来鼻粘膜刮匙和保存液，采集了小杰的鼻粘膜以及一家人的血样，寄回上海后经过约1个月，完成了基因检测和纤毛电镜，“很幸运”地仅通过这两种手段就明确诊断了PCD。

纤毛是类似毛刷样的细胞器，通过协调地摆动推送液体、颗粒物等。PCD是一种罕见的常染色体隐性或X-连锁遗传病，发病率约为1/20000，由于基因突变致使纤毛动力结构或数量缺陷，导致纤毛运动障碍。由于人体的呼吸道、精子、输卵管、脑室管膜等多处组织器官，以及胚胎期均分布有动力纤毛，因而PCD可表现出多系统的临床症状：

首先，气道表面纤毛运动像风吹麦浪一样，把上皮表面的黏液及黏附的颗粒物顺着呼气的方向推送，将其排出气道以达到自我清洁的目标。这个屏障功能被破坏后，上呼吸道黏液清除障碍，可导致慢性鼻窦炎以及中耳炎等。下呼吸道则表现为反复支气管炎、肺炎，终致肺不张及支气管扩张，肺功能进行性恶化。

其次，精子尾部是一种特殊的纤毛，丧失运动功能，造成男性不育；女性输卵管纤毛运动障碍导致不孕及易于宫外孕；脑室管膜纤毛运动障碍，有一定几率会造成脑积水。

最后，胚胎早期有一种特殊的动力纤毛——结纤毛，通过自身的旋转运动产生液流，从而激发胚胎对左右方向的感知，引导左右不对称发育。大约50%的PCD患者存在内脏反位，而这类同时存在内脏反位、鼻窦炎和支气管扩张的患者，又被称为Kartagener综合征；小杰正是一名Kartagener综合征患者。

小杰的鼻粘膜电镜提示纤毛排列紊乱，内动力臂缺失；而基因检测提示是CCDC39基因的6号外显子出现了一处纯合的移码突变，两个等位基因上的缺陷分别遗传自父母双方，属于常染色体隐性遗传；虽然小杰的父母表示他们并非近亲婚姻，但两人是同一个村的，很有可能亲缘关系较近。陈医生告诉小杰父母，他们俩生育孩子会有25%的几率罹患PCD；而小杰成年后出现不育的几率还是比较高的；如果将来能生育，除非是跟亲缘关系很近的婚配，否则小杰的下一代患PCD的几率是极低的。

    这是绿春县首次成功诊断PCD，考虑到小杰已七岁，并且一直以来并没有进行良好的呼吸道护理，陈医生给小杰进行了鼻窦和胸部CT的检查，发现全鼻窦炎，两肺多处炎症病变，并有轻度支气管扩张。由于需要多学科的协作，陈医生随后联系了复旦大学附属儿科医院的呼吸科和耳鼻喉科的专家进行了远程会诊。

复旦大学附属儿科医院呼吸科钱莉玲主任和郭卓瑶医生给出了治疗意见是:

1、日常物理排痰，包括体位引流、拍背、雾化（3%盐水）、主动呼吸训练等；

2、如出现下呼吸道感染发作，需及时根据病原学种类进行有针对性的抗生素治疗；

3、定期复诊，痰培养、肺功能评估，必要时复查胸部CT；

4、建议接种流感及肺炎链球菌疫苗。

复旦大学附属儿科医院耳鼻喉科陈超医生给出了治疗意见是：

5、 建议定期鼻腔清洗、雾化、排涕，保持气道通畅；

6、上呼吸道感染发作时，积极进行针对性的抗感染治疗；

7、建议进行听力筛查，注意有无睡眠呼吸障碍等。

尽管人们认识PCD的临床表现已超过一个世纪，但至今尚无可使纤毛清除能力恢复的有效药物。而早期诊断和有效肺部的管理，能够减缓相关并发症的发生，对于提高生活质量非常重要。小杰妈妈十分感激找到了小杰的病因，也仔细听取的各位专家们的治疗建议，陈医生表示今后还将长期随访小杰，并同时代表复旦大学附属儿科医院增送小杰爱心礼物，希望小杰能够健康成长。

最后，陈伟呈医生表示，PCD虽然较为罕见，但是严重影响儿童的健康，而早期诊断早期科学的呼吸道管理是目前最为有效的手段。约25%内脏反位的孩子可能罹患PCD，而PCD的临床表现差异度大，PCD的检查是无创安全的，建议所有内脏反位的孩子均排查PCD。而对于内脏排布正常的孩子，如果有反复气道感染而不能找到明确原因的，也需要考虑排查PCD。