主动脉夹层：如何干预假腔

主动脉夹层：如何干预假腔

——后附：主动脉夹层真、假腔的鉴别

主动脉夹层可能致命，如何处理主动脉夹层取决于它的位置。

虽然累及主动脉根部或弓部的A型夹层需要外科治疗，但起始并延伸至左锁骨下动脉以上的B型夹层需要药物治疗或通过胸主动脉腔内修复术(TEVAR)进行移植物置入。

在TEVAR手术中，进入假腔(FL)的近端入口通常是被封闭，以控制夹层并消除FL。

然而，术后必须密切监测患者FL通过侧支供血或通过从主动脉主腔持续进入的入口生长。

这种持续生长与破裂风险增加导致的死亡率增加相关。

即使在A型夹层中，持续的FL通畅也会导致主动脉根部生长增加，这与破裂率增加相关。

有学者研究了需要TEVAR的慢性或急性复杂B型主动脉夹层患者，结果显示FL血栓形成仅发生在24.5%的患者中，没有良好重构的证据。

腔内移植物的长度越短，由于远端破口与真腔的持续沟通，FL生长的风险越高。

然而，解决方案并不是简单地完全覆盖夹层的长度，其目标是排除FL的任何进入点，从而确保FL的血栓形成。

事实上，已经有人对支架覆盖的长度提出了担忧，特别是在有研究表明，支架长度的增加与脊髓缺血风险的增加直接相关之后。

这表明了治疗FL通畅性的重要性，而不是简单地覆盖整个夹层。

其他并发症包括支架移植物诱导的新入路( stent graft-induced new entry, SINE)，由于远端主动脉支架过大，逆行A型夹层，心肌梗死，肺炎和入路部位出血。

有研究纳入了10例既往接受过干预且手术风险高的主动脉夹层患者(50%为A型，50%为B型)。在计算机断层扫描血管造影(CTA)扫描中，这些患者有持续的FL血流，在6个月期间增长了5 mm。

患者接受了各种不同的手术来辅助FL的完全血栓形成。FL的干预措施以前包括“瓶塞”（“cork in the bottle neck”）技术、“糖果塞”（"Candy-Plug"）技术和“灯笼裤”（"knickerbocker"）技术。

假腔栓塞

假腔的“糖果塞”（"Candy-Plug"）技术

分支和开窗支架技术

平型支架技术

这些干预措施导致了几种并发症，包括上述SINE。

然而，在一个研究中，这些步骤主要是通过使用胶(Onyx)、封堵器和线圈来关闭假腔和真腔之间的沟通。作者将该技术命名为FLIRT (FL intervention to promote remodeling and thrombosis；FL干预促进重构和血栓形成)概念。

在患者随访时，主动脉夹层患者常规CTA扫描显示主动脉总径逐渐减小，真腔逐渐增大。

在B型主动脉夹层患者中，主动脉的大小没有改变，但真腔的大小增加了，同时伴有FL的血栓形成。

因此，FLIRT技术显示出作为一种应对FL持续通畅的新方法的前景。

虽然有学者在研究中评估FL手术的时间点晚于首次主动脉夹层介入治疗，但其他研究也评估了同时进行的FL和主动脉夹层手术。

一个回顾性研究了73例接受TEVAR治疗慢性B型夹层的患者，其中41例同时接受了FL手术。

在同时接受FL手术的患者中，FL血栓形成的发生率较高，这表明即使在初始TEVAR治疗中，FL干预也具有潜在的重要性。

FL干预促进重构和血栓形成技术

总之，这些研究为医生提供了一套新的技术来管理主动脉夹层患者的护理，同时改善主动脉重塑和降低并发症的风险。

主动脉夹层的干预并不简单，也不是一刀切的技术。医生必须采用个体化的技术，使其最适合患者和他们的解剖结构。

研究为可能在主动脉夹层患者中获得更好长期结果的新技术打开了大门。

需要更大规模、更长期的前瞻性研究来更好地评估这些策略的重要性。然而，这些操作的复杂性和相对较少的数量限制了此类研究。

需要继续发展和改进相关的策略，以管理急性或慢性主动脉夹层患者的护理。

附：主动脉夹层：真、假腔的鉴别

真假腔的鉴别在主动脉夹层腔内治疗中至关重要。真腔和假腔的表现不同。

在大多数急性主动脉夹层中，假腔容易扩张并有破裂的风险，真腔容易塌陷并有损害分支动脉的风险。

夹层血管内治疗的许多步骤需要实时了解导丝、诊断导管和治疗装置位于哪个腔内。这些步骤包括:

•置入覆盖真腔内的破裂入口的移植物；

•在主动脉真腔置入分支动脉支架；

•开窗后在主动脉真腔内置入支架，以减少膜片脱出；

•在主髂动脉支架置入术中，将双髂动脉与主动脉真腔对齐；

•避免因不明智地放置主动脉或分支动脉支架而使未来经股动脉导管操作、逆行主动脉灌注或腔内移植物治疗复杂化。

在慢性夹层中，真腔和假腔的区别通常是直接的。对于这些患者中的大多数，医生将受益于胸部、腹部和盆腔计算机断层扫描(CT)。

在急性夹层中，可能无法进行完整的CT检查。鉴别假腔的特征包括主动脉“蜘蛛网”和“鸟嘴”征。

主动脉“蜘蛛网”（cobwebs）征是夹层膜片和假腔外壁之间中膜拉伸的残留物(如蜘蛛网)，“鸟嘴”（beak）征是指夹层膜片与主动脉外壁的锐角。

主动脉“蜘蛛网”（cobwebs）征

因此，这个角度(或“鸟嘴”)是血肿的楔形劈开中膜层形成假腔的相关成像。

主动脉“鸟嘴”（beak）征