医生说 | 膝关节炎，阶梯性治疗最科学！

研究表明，60岁以上的人群中，50%以上的人会出现不同部位的骨性关节炎，而膝关节是发病率最高的部位。很多人就认为膝关节炎是老年人的“专利”，其实不然，北京大学第三医院骨副主任医师科李子剑要告诉大家：膝关节衰老从30岁开始，年轻人要重视膝关节的保护。  

李子剑  北京大学第三医院骨科  副主任医师  

李子剑，男，副主任医师、副教授、医学博士、硕士生导师。曾先后赴香港、韩国、英国、德国、美国等地进修膝髋关节置换及翻修术。

尤其擅长膝关节骨性关节炎，骨关节病的髋、膝人工关节置换术，股骨头坏死的微创和关节置换治疗，骨关节炎及膝关节损伤的关节镜治疗，肩关节损伤、肩袖撕裂，肩关节置换术，股骨头无菌性坏死的治疗。

首先我们要了解骨关节炎。骨关节炎也叫退行性关节病，或者老年性关节病，其实就是指关节老化的过程，就像人上了岁数以后，头发会变白、皮肤出现皱纹、牙齿变松动一样，这都是身体老化的表现。老化反映在关节，专业上就叫退行性改变或退化性改变。

在骨性关节炎中，膝关节的骨性关节炎尤为常见，因为膝关节是人体行走的主要负重关节，最容易磨损老化。尤其近年来随着社会老龄化加剧，膝关节的骨性关节炎的发病率也呈上升趋势。

早期膝关节骨关节炎表现为膝关节僵硬，轻度不适，上下楼会有疼痛，同时伴有膝关节肿胀、怕寒。随着年龄的增加或者疾病的发展，会出现关节的疼痛，严重的时候出现持续性疼痛或者夜间疼痛，再严重可能出现关节变形，导致畸形。比如老百姓经常谈到罗圈腿，就是骨性关节炎严重的表现。

人在平地行走的时候，膝关节承重相对比较小，上下楼的时候或者蹲起过程当中，膝关节的负重是平地行走的六七倍以上。在高负荷的状态下，如果关节有问题，会首先表现出来。所以如果上下楼，特别是下楼的时候，感觉到膝关节疼痛，支撑不住或者腿发软，一定要警惕膝关节是不是有问题，需要及早去医院就诊。

年龄是导致膝骨关节炎最常见的原因。几乎每个人最终都会发展成某种程度的骨关节炎。但其他还有很多因素，也会增加患膝关节炎的风险。  

1.  年龄  

骨性关节炎是常见病、多发病，也是一种退行性疾病，是人体整体衰老在关节的局部表现。跟皮肤衰老类似，软骨愈合的能力会随着年龄的增长而逐渐减弱，几乎所有人都有出现骨性关节炎的可能。

2.  外伤  

膝关节本身就有过韧带损伤、半月板损伤、关节内的骨折或膝关节做过手术的人得骨性关节炎的概率要比同龄人高很多，发病年龄也会提前。

3.  职业因素  

对于某些特殊项目的运动员，比如举重、越野、长跑，这些运动员的膝关节负重、磨损都会比一般人严重，得膝关节炎的风险也会比较高。

某些职业需要大量的运动，会给关节带来很大的压力，像是跪、蹲或是搬抬重物（25公斤以上），因为持续的给关节造成压力使得从事这些职业的人更易患上膝骨关节炎。

对于上班族，长时间久坐、熬夜也容易引起关节退化。

4.  特殊疾病  

大骨节病、痛风、白癜风、牛皮癣等疾病也容易造成关节损害，出现早期关节炎的症状。某些代谢的失调，如铁超负荷或过量生长激素，也有很高患骨关节炎的风险。

5.  先天因素  

有些人先天就有膝内翻或膝外翻，导致膝关节负重不均匀，一侧比另一侧的负重集中，这样就会增加相应部位患关节炎的风险。

6.  肥胖  

体重会增加关节的压力，尤其是膝盖。每增加1斤的体重就会对膝盖增加额外3到4斤的重量。BMI（体重指数）减两个单位，发生骨性关节炎的风险可以降低两倍。

给关节做好保暖。  

防寒保暖关很重要，膝关节炎患者平时可以做做热敷，但要避开急性炎症发作阶段。急性炎症发作期表现为关节肿胀、发热甚至发红，这个时候是不适合热敷的，否则会加重炎症反应。热敷可以使用热水袋、热毛巾、盐袋等，温度控制在40℃-42℃，热敷一次20分钟即可，老年人对温度不敏感，注意避免烫伤。

合理使用护膝。  

护膝短期使用没问题，既对局部保暖，又能保护关节的稳定。不过需要提醒的是，不要佩戴弹性较差、包裹过紧的护膝。过紧的护膝容易加重血液循环障碍，甚至出现小腿以下部位的浮肿。同时，如果长期佩戴弹力护膝，会出现关节周围肌肉和韧带的废用，更不利于关节疾病的恢复。  

合理饮食。  

多吃富含蛋白质、钙质的食物，如奶及奶制品、豆及豆制品、鱼虾、海带等，既能补充蛋白质、钙质，防止骨质疏松，又能营养软骨及关节，也可以帮助减轻关节炎的症状。

适度运动。  

适度的运动锻炼不但能促进血液循环，还能锻炼肌肉，改善神经、肌肉、关节的新陈代谢，增强关节的稳定性。目前国际上公认的，对膝关节有益的运动是打太极拳。太极拳是全身运动，动作舒缓而伸展，对关节负担小，又有利于关节活动度和控制力的加强。另外，加强大腿肌肉力量的训练会明显改善膝关节的症状。大腿肌肉力量训练以股四头肌（即大腿前方肌肉）力量训练为主，但在练习过程中要避免反复屈伸膝关节，这样反而会加重其他关节的磨损。

但是，过度的反复高强度负重会加重关节软骨的磨损，从而出现关节炎的症状。生活中，爬楼、爬山、蹲跪劳动这些都是增加关节负担的动作，要尽量避免。运动前一定要热身，让肌肉和韧带得到充分拉伸再“工作”，避免运动损伤的发生。

治疗膝关节骨性关节炎，最科学的方法应该是阶梯性治疗，就是根据疾病的严重程度、发病时间的长短，选择适合的保守治疗或手术治疗。  

轻度时：刚刚有症状，且间断发生，比如关节在变天、寒冷时不舒服，有摩擦感，有时会感到僵硬无力等。  

这时保守治疗比较合适，比如调整生活习惯和运动方式，避免膝关节负重增大的动作或运动，例如爬山、爬楼、下蹲、跪地等等；同时加强大腿肌肉力量的训练，比如直腿抬高练习，再辅助物理治疗，比如热敷、烤电，很多轻症病人都通过上述方法成功地减轻症状、延缓病情发展。  

中度时：关节疼痛、肿胀、增生、变形，走路时都会痛。  

这时就需要间断地加用消炎镇痛类药物来治疗，并辅以拐杖减轻关节的负重。如果这样能够缓解或控制关节疼痛，满足个人对日常工作生活的需要的话，就不需要手术治疗。

重度时：如果服用消炎镇痛类药物后疼痛仍然得不到缓解，或者药物虽有效，但一旦停药就疼痛明显，严重影响到生活质量的时候需要考虑手术治疗了。  

当膝关节炎长期得不到缓解，严重影响日常生活的时候，手术治疗是比较恰当的方式。根据不同的症状、程度，患者可以选择不同的手术方式：

微创关节镜清理术：主要适用于关节有游离体绞锁或半月板损伤，而关节磨损程度还不算严重的病人，需要指出的是关节镜手术对于严重骨性关节炎的病人效果并不理想。

截骨畸形矫正术：主要适用于关节退变程度轻，但关节内翻或外翻畸形明显的病人，这样的病人通过截骨矫正畸形，恢复关节正常的负重后疼痛会随之减轻。  

单髁表面置换术：主要适用于中到重度关节磨损，但磨损尚且局限于胫股关节的前内侧间室、畸形较轻的病人，单髁表面置换术手术相对较小，不改变关节的运动学方式，恢复快，效果好。  

全膝关节表面置换术：适用于重度的关节磨损、严重的关节畸形的病人，全膝关节表面置换术到目前来讲是比较成熟的手术技术，而且也只是关节表面的置换，所以不必过分畏惧手术，但膝关节置换手术对手术技术和经验要求极高，尽可能找专业医生做这样的手术。  

中药类的膏药主要是通过增加局部血液循环达到消炎治疗的作用，而西药类的膏药通过皮肤渗透进去直接发生作用。两类药物对症状减轻都是有帮助的，但是对于疾病的发展或者延缓发展没有太多的帮助。  

口服药物大多是针对疼痛的，采用消炎镇痛类的药物来减轻病人关节局部的炎症反应，降低疼痛。口服药不能减缓疾病进展，只能短期内起到减轻症状的目的。这样的药物对胃肠道、肝肾功能都有一定的副作用，建议病人服药尽量不要超过一周。  

骨关节炎的治疗是一个综合性的治疗，药物只是治疗的一方面，不要过分去依靠药物。

打封闭是关节内注射的时候加入局麻药，再加一支长效的激素，主要的作用是消炎止疼。对于一般的骨性关节炎，单纯靠打封闭作用时间很短，不太建议骨性关节炎的病人打封闭，除非急性发作合并滑膜炎、膝关节积水比较明显的时候可以打一支封闭，这样膝关节炎症消退比较快，但是不建议反复注射进行关节封闭，因为反复注射对关节的软骨有破坏，不利于积极治疗。建议病人打一次，最多打两次，而且要隔一个月以上。  

对于人工关节的使用寿命，现在还不能保证病人做了手术以后肯定能够使用10年、15年，或者20年。但现在膝关节置换手术的技术是比较成熟的，如果是一个有经验的医生做这个手术，病人有95%的机会使用的人工关节达10年以上，还有将近92%-93%的机会使用15年左右，到20年继续使用的机会降到90%左右。不是每一个病人都确保能使用多长时间，可能会出现各种小概率事件，比如并发症的情况，会影响到人工关节的使用。  

手术最主要的目的，就是为了给患者解除疼痛，做完手术膝关节不疼了是第一目的。第二目的是在解除疼痛的基础之上，最大限度来恢复膝关节的功能，包括行走、上下楼等日常生活的功能。  

做完膝关节手术后，一般和正常人的日常生活状态是没有区别的，但是不建议做剧烈的运动，例如跑跳、爬山，长时间蹲跪，这样的情况下会增加关节的磨损，冲击力比较大，会加速关节磨损，容易影响假体的生存。

不要认为膝骨关节炎是“老人病”，近年来患关节炎的年轻人数量正在不断增加。运动后关节酸痛就是早期信号。一旦疑似出现膝骨关节炎的早期症状，需要尽早去医院确诊。  

膝骨关节炎的治疗是一个综合治疗，需要结合病人自身情况，如年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择合适的治疗方案。