什么是心律失常

心脏是通过不断的收缩与舒张将血液运送至全身，起到泵血功能的，但是心脏是如何调控自身收缩和舒张的呢？医生口中的心律失常又是什么?本文将与大家分享心脏传导及心律失常小知识。北京安贞医院心脏内科中心吴永全

一、心脏传导系统

（一）所有心肌都是同时收缩的么？

心脏泵血其实不是所有心肌在同一时间点一起收缩的结果，而是通过一个位置的搏动进而带动整个心脏跳动的，心肌们收缩有先后顺序。最初的收缩起源于窦房结，它的功能相当于司令部，统筹整个心脏的跳动。窦房结位于右心房与上腔静脉交界处，在界沟上端的心外膜下（图1 心脏传导系统）。

（图1 心脏传导系统）

（二）现在心脏搏动有了最初的起搏点，那接下来会发生什么？指令如何下传？

心脏有自己特殊的传导系统，并通过这种传导系统将激动扩散。

在心房中，存在三条结间束（前结间束、中结间束、后结间束三支），共同传导司令部（窦房结）的指令。心房的收缩随着三条结间束激动的传导进行扩散。心房的职责主要是将窦房结的指挥下传，同时通过自身收缩起到增压泵的作用，确保心室的充盈。心房增压泵的功能是将心房中的血液泵如心室，因为心房肌收缩功能远不如心室肌，全身器官的供血主要还是依靠心室肌勤勤恳恳工作的。

（三）那么心房和心室是怎样协调工作的呢？

在心房与心室之间存在一个补给站（房室结），心房的激动汇入房室结，激动在房室结有0.12s的延迟，通过这个延迟，心房的血液在心室舒张时顺利进入心室。

房室结的激动会通过希氏束进行进一步的下传，但心室分左右两个，为了更好的调控心室收缩，希氏术会分出左束支（左束支进一步分为左前、左后分支），同时向下延续成为右束支，最终形成浦肯野纤维网激动整个心室，诱发心室的收缩。

传导系统的任何异常，都可导致司令部（窦房结）的指令都不能顺利传导至心室，导致外周器官供血不足，循环异常。

（四）传导系统总结（图2 心脏传导图）：

窦房结➡结间束➡房室结➡希氏束➡左右束支➡浦肯野纤维网

（图2 心脏传导图）

二、心律失常

（一）什么是心律失常

任何原因导致的司令部（窦房结）指令无法下传的现象都可称为心律失常。司令部罢工或者其他组织取代司令部、指令下传通路出现问题都可以导致心律失常。

（二） 问题可以出现在哪里？

1、窦房结

司令部（窦房结）可以发出各种不正确的指令导致心脏节律异常，包括：窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、病态窦房结综合征。

2、房室结

中转站（房室结）及其周围的心肌可形成多种心律失常。若房室结功能增强，具有了自律性，便会导致早搏；若房室结功能减退，便会导致房室传导阻滞。

房室结主要起延迟传导的作用，若该功能异常（短PR综合征）便会影响心室收缩；中转站起了内哄出现两个分支导致指令在中转站内来回传导不停激动心房和心室（房室结折返性心动过速）；指令不通过中转站而通过其他的路径下传（预激综合征）或导致心室信息通过中转站回传到心房（房室折返性心动过速）都可诱发心室的异常收缩，影响心功能。（图3 房室结折返性心动过速与房室折返性心动过速）

（图3 房室结折返性心动过速与房室折返性心动过速）

3、左、右束支

左、右束支的病变会导致信息传递被迫终止。心室不能正常起搏。（图4 束支传导阻滞）

（图4 束支传导阻滞）

4、心房、心室

心房、心室内可以存在自律性异常的组织，这些组织和窦房结一样可以发出指令，但这些指令是错误的，并且会影响司令部（窦房结）指令的下传，导致整个心脏顺序改变，这便称为早搏。

心肌梗死等病变会导致正常的心肌细胞纤维化形成瘢痕组织，但瘢痕组织内往往存在功能正常的心肌，形成迷宫一样的结构，指令在迷宫中走错了路会来回激动周围的心肌，形成室颤等心动过速。

（三）什么是室上性心动过速？什么是室性心动过速？

希氏束以上出现的问题导致的心律失常称室上性心律失常。主要包括房性早搏、房性心动过速、房扑、房颤等

希氏束一下出现的心律失常称室性心律失常。主要包括室性早搏、室性心动过速、心室颤动等

三、心律失常的治疗

心律失常的治疗方式主要有导管射频消融术、起搏器植入术、ICD植入术、CRTD植入术等。如何选择治疗方式呢？

（一）跳的太快了怎么办？

正常的心率为60-100次／分。大于100次／分即为心动过速。

1、导管射频消融术

射频消融术是将电极导管经静脉或动脉血管送入心腔特定部位，释放射频电流导致局部心内膜及心内膜下心肌凝固性坏死，达到阻断快速心律失常异常传导束和起源点的介入性技术。（图5 射频消融术示意图）

（图5 射频消融术示意图）

2、ICD植入术

心脏性猝死指心脏原因所导致的突然死亡。心脏性猝死（室性心动过速和心室颤动等原因）是世界上最常见的死因，患者院外的存活率不及15%，即使患者能及时到达医院，出院时存活率也不及20%。

ICD为植入式心脏转复除颤仪，是一种能自动检测室性心动过速和心室颤动并进行超速抑制和电击复律的设备，是迄今为止预防心脏性猝死最为有效的手段。（图6 ICD植入术示意图）

（图6 ICD植入术示意图）

（二）跳的太慢了甚至传导不下去了怎么办？

心率小于60次／分即为窦性心动过缓。

其病因最主要为窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞、房室传导阻滞。长期体育锻炼的人、运动员获重体力劳动者心率每分钟随只有50-60次／分，但经历充沛，无任何不适，这种情况多为生理性窦性心动过缓，是正常现象，不会影响患者健康。但有些患者心率偏慢，平时有头晕、乏力、心悸、胸闷、气短、有时心前区有冲击感，严重者可发生晕厥。持续出现心动过缓会引起心脑重要器官供血不足、脑梗塞、脑萎缩、心绞痛、心功能不全、晕厥等，严重时还会导致猝死。

1、心脏起搏器

心脏起搏器可以通过一定形式的人工脉冲电流刺激心脏，是心脏产生有效收缩，不断泵出血液供应人体需要，提高心率和脉搏，缓解和消除病人症状。（图7 心脏起搏器示意图）

（图7 心脏起搏器示意图）

2、希氏束起搏

最初起搏器的导丝植入在右室心尖部，但随着研究的不断深入，人们发现右室心尖部起搏会导致心脏收缩功能不同步，一定程度上会损害心肌，降低心功能。

电生理领域的医生们一直在找寻最省力的起搏方式，而希氏束起搏被认为是目前最生理性的起搏方式，希氏束起搏是将电极定位并植入在希氏束或其邻近部位，让起搏脉冲激动沿着自身的传导系统下传，产生的QRS波接近自身下传的形态，双室同步激动，降低心肌受损风险。

（三）心脏跳不动了怎么办？

充血性心力衰竭是临床上治疗的难题，是可使患者丧失工作能力、具有较高死亡率的严重疾病。心衰是冠心病、高血压、瓣膜病、心肌病、心肌炎等多种疾病发展的终末阶段。约50%的心衰患者伴有心脏电-机械活动不同步，在心电图上主要表现为P-R间期延长、左束支传导阻滞、QRS波群时限延长（>120ms），这种电不同步导致心脏机械运动不同步，患者心肌收缩力下降，心脏泵血功能降低。

1、CRT／CRT-D植入术

心脏再同步治疗（CRT）是基于心脏电-机械活动不同步的理论，是心脏跳动重新同步化，从而改善心功能、提高患者生活质量和运动耐量，降低死亡率。

CRT-D在CRT治疗的基础上ICD，以防止室性心动过速、心室颤动等事件的心脏骤停。是心衰患者最好的治疗手段。（图8 CRT/CRT-D植入术示意图）

（图8 CRT/CRT-D植入术示意图）