宫颈炎

急性子宫颈炎（衣原体和淋病）的诊断和治疗

急性子宫颈炎常与急性阴道炎、急性子宫内膜炎同时存在。急性子宫颈炎主要为子宫颈内膜炎，常为沙眼衣原体、淋病奈瑟菌或单纯疱疹病毒感染。

急性子宫颈炎的病因

（1）病原体感染：性传播性病原体包括:淋病奈瑟菌、沙眼衣原体及疱疹病毒等；非性传播性病原体包括:葡萄球菌、大肠艾希菌及链球菌等。结核杆菌可引起结核性子宫颈炎。病毒、放线菌、滴虫、阿米巴等都可引起子宫颈炎。（2）机械性刺激或损伤：子宫颈炎多见于已婚妇女，只有少数发生在未婚者，所以认为它的发生与性生活有关系。

（3）化学物质刺激：用某种酸性或碱性溶液冲洗阴道，或将栓剂放入阴道，都可引起子宫颈炎。

急性子宫颈炎的临床表现

子宫颈炎主要症状为白带增多,常为脓性(黄色),阴道内有多量脓性分泌物,并有脓性粘液自子宫颈管流出。子宫颈扪诊可有触痛。局部检查可见宫颈充血、水肿及触血，常与子宫内膜炎、宫旁组织炎和急性盆腔炎并存，可有全身性炎症表现。子宫颈炎也可见于疱疹病毒感染,表现为宫颈表面有坏死或溃疡及滴虫性阴道炎或外阴阴道念珠菌病。

急性子宫颈炎的辅助检查

(1)子宫颈拭子涂片可见大量多核白细胞。

（2）病原体检查:包括细菌培养、淋病奈瑟菌及沙眼衣原体检测等。检测沙眼衣原体常用的方法有：衣原体培养；酶联免疫吸附试验检测沙眼衣原体抗原；核酸检测。检测淋病奈瑟菌常用的方法有：分泌物涂片革兰染色，查找中性粒细胞内有无革兰阴性双球菌；淋病奈瑟菌培养；核酸检测，PCR技术检测淋病奈瑟菌的DNA。

急性子宫颈炎的诊断

提高认识可增加本病的诊断率。需与外阴阴道念珠菌病、滴虫性阴道炎、下生殖道淋病奈瑟菌感染、沙眼衣原体感染及急性盆腔炎鉴别。主要根据辅助检查鉴别。

沙眼衣原体感染治疗方案

1青少年和成人衣原体感染

无症状沙眼衣原体（CT）感染在女性和男性均常见，常表现为非淋菌性尿道炎（NGU）或粘液脓性宫颈炎(MPC)。很多无合并症子宫颈沙眼衣原体感染已存在上生殖器官衣原体感染，筛查子宫颈沙眼衣原体感染可减少盆腔炎发生的危险。生殖器沙眼衣原体感染是最常见的性传播疾病,其严重并发症包括盆腔炎（PID）、子宫外孕和不孕。

1.1诊断考虑

泌尿生殖器沙眼衣原体感染在妇女可通过测试尿液或宫颈管或阴道拭子诊断。诊断男性沙眼衣原体尿道感染可通过测试尿液或尿道拭子诊断。对有肛交的患者直肠沙眼衣原体感染可通过直肠拭子诊断。衣原体培养和直接免疫萤光分析（DFA）、酶免疫分析（EIA）、核酸杂交测试和核酸扩增检测（NAAT）均可用于在宫颈管和男性的尿道拭子沙眼衣原体诊断。NAAT是美国食品药物管理局（FDA）认证用于尿液或阴道拭子最敏感的诊断CT感染的方法。大多数测试,包括核酸扩增检测和核酸杂交测试不用于直肠拭子。衣原体培养尚未广泛开展和用于检测直肠拭子。对衣原体感染患者还应测试其他STD。

1.2处理

处理被感染的患者可防止衣原体传播到性伴。治疗性伴有助于防止患者再感染和感染其性伴。沙眼衣原体常常和淋病奈瑟菌（NG）感染同时出现。对妊娠妇女需要防止沙眼衣原体(CT)传播到婴儿。

1.2.1推荐方案

阿奇霉素1g,单次顿服

或

强力霉素100mg,口服,2次/日，7天。

1.2.2替代方案

红霉素碱500mg,口服,4次/日，7天

或

琥乙红霉素800mg,口服,4次/日，7天

或

氧氟沙星300mg,口服,2次/日,7天

或

左氧氟沙星500mg,口服，1次/日，7天。

1.2.3随访

除孕妇、症状持续存在或怀疑再感染者外,不推荐对应用推荐方案或替代方案治疗的患者进行随访评价疗效。对应用培养法评价疗效者，如果在治疗后3周内检测，由于治疗后CT数量减少，可能出现假阴性结果；应用非培养方法检测，由于死菌持续排出，可出现假阳性结果。所以，如果需要，应在治疗完成后3周以后进行疗效评价（判愈试验）。

1.2.4性伴管理

指导患者通知性伴来评价和治疗。对患者前60天内接触的性伴检查和治疗衣原体感染。在患者和其性伴治愈前避免性交。最后与患者接触的性伴，即使在60日之前接触，也应给予检查和治疗。对不能来院检查的性伴，可提供给其抗生素进行流行病学治疗，有限的资料显示，这种治疗可以降低CT感染复发率和持续CT感染率。但这种流行病学治疗原则不适用于和男性发生性关系的男性（MSM）。对男性CT感染患者，应书面告知对其性伴评价盆腔炎(PID)的重要性。

1.2.5HIV感染

衣原体感染合并HIV感染的治疗与无HIV感染者相同。

2妊娠期衣原体感染

2.1推荐方案

阿奇霉素1g，单次顿服

或

羟氨苄青霉素500mg，口服，3次/日，7天。

2.2替代方案

红霉素碱500mg，口服，4次/日，7天

或

红霉素碱250mg口服，4次/日，14天

或

琥乙红霉素800mg，口服，4次/日，7天

或

琥乙红霉素400mg，口服，4次/日，14天。

在妊娠期间禁用依托红霉素（无味红霉素）、强力霉素、氧氟沙星和左氧氟沙星。在妊娠期应用阿奇霉素治疗CT感染是安全和有效的。

2.3随诊

在治疗完成3周后复查评价疗效。

3婴儿和儿童沙眼衣原体感染

新生儿沙眼衣原体感染常来源于围产期母亲子宫颈感染。在分娩前对妊娠妇女筛查CT感染能防止在新生儿衣原体感染。对新生儿应用硝酸银或抗生素软膏并不能防止围产期沙眼衣原体从母亲传播到婴儿，但这种预防措施可预防淋病奈瑟菌眼炎。

3.1新生儿衣原体眼炎

出生<30天新生儿结膜炎应考虑沙眼衣原体感染,如果母亲有ct感染而未治疗更提示新生儿眼炎由沙眼衣原体感染引起。

3.1.1诊断考虑

诊断衣原体眼炎的敏感方法包括培养和非培养测试(例如,DFA,EIA和NAAT)。标本必须包含结合膜细胞,而不仅仅是分泌物。诊断为沙眼衣原体感染时不仅用于治疗新生儿，也提示需要治疗患儿的母亲和其性伴。并需要对患儿检测淋病奈瑟菌。

3.1.2推荐方案

红霉素碱或琥乙红霉素50mg/kg/d,分4次口服，14天。

不主张单独局部用抗生素治疗沙眼衣原体眼炎。应用全身治疗者不需要再局部用药。以红霉素治疗年龄<6周婴儿中，有报道口服红霉素与婴儿肥大性幽门狭窄(IHPS)有相关性。应对用红霉素治疗的婴儿进行随诊，观察有无IHPS的症状和体征。应用其他大环内酯类如阿奇霉素和克拉霉素治疗新生儿感染的资料有限。有一项小样本研究显示，短疗程阿奇霉素（20mg/kg/d口服，1次/日，共3日）可能有效。

3.1.3随诊

红霉素有效率约80%。可能需要第二个疗程治疗，推荐对婴儿随诊以确定疗效。同时也需要考虑沙眼衣原体肺炎可能。

3.1.4管理母亲和其性伴

对沙眼衣原体感染婴儿的母亲和其性伴也应该给予评价。

3.2新生儿沙眼衣原体肺炎

婴儿沙眼衣原体肺炎主要表现包括：（1）重复发生的短促咳嗽和呼吸促迫；（2）X线检查显示肺充气过度和弥漫性浸润。患者气喘罕见,通常无典型发热。周围的嗜酸红细胞增多(≥400个细胞/mm3)。在诊断和治疗前应检测沙眼衣原体。

3.2.1诊断考虑

从鼻咽采集标本检测沙眼衣原体。培养是诊断沙眼衣原体肺炎的金标准。非培养测诊断鼻咽部沙眼衣原体感染的敏感性低于眼部者。美国食品药物管理局仅批准DFA测试用于鼻咽部沙眼衣原体感染。如果采集到气管吸出物或肺活检标本，均应检测沙眼衣原体。由于沙眼衣原体检测结果不能立即取得,对沙眼衣原体肺炎的治疗依据常常依据临床和放射学检查。沙眼衣原体检测结果不仅有助婴儿疾病的处理，而且有助于其母亲和其性伴处理。

3.2.2推荐方案

红霉素碱或琥乙红霉素50mg/kg/d,分4次口服，14天。

3.2.3随诊

红霉素有效率约80%。可能需要第二个疗程治疗，推荐对婴儿随诊以决定肺炎是否治愈，一些婴儿沙眼衣原体肺炎在以后儿童期可能出现肺功能异常。

3.2管理母亲和其性伴

对沙眼衣原体感染婴儿的母亲和其性伴也应该给予评价和按推荐的方案治疗。

3.2.4沙眼衣原体感染母亲分娩的婴儿

未治疗的沙眼衣原体感染母亲的婴儿有感染沙眼衣原体的高危因素,但没有推荐对这些婴儿应用抗生素预防，对这些婴儿应严密监测和在需要时治疗。

3.3儿童沙眼衣原体感染

围产期沙眼衣原体感染鼻咽腔、泌尿生殖器官和直肠可持续到出生后>1年。对性虐待儿童也应考虑沙眼衣原体感染的可能。

3.3.1诊断考虑

由于非培养方法检测呼吸道标本和肺炎衣原体存在交叉反应，生殖器和直肠标本和这些部位的细菌有交叉反应。非培养方法如非扩增探针测试、EIA和DFA存在假阳性测试结果，不主张用于儿童沙眼衣原体感染的诊断。

3.3.2推荐方案

儿童体重<45公斤

红霉素碱或琥乙红霉素50mg/kg/d,分4次口服，14天。

儿童体重≥45公斤，但年龄<8岁

阿奇霉素1g，单次顿服。

儿童≥8岁

阿奇霉素1g，单次顿服

或

强力霉素100mg，口服，2次/日，7天。

3.3.3随诊

必需通过培养确定疗效。

4病征处理

4.1男性尿道炎

4.1.1病原体

主要为淋病奈瑟菌和沙眼衣原体。

4.1.2诊断依据

粘液脓性或脓性分泌物；尿道分泌物革兰染色镜检白细胞≥5/1000倍；晨首次尿白细胞脂酶阳性或白细胞≥10/1000倍。

4.1.3处理

推荐对这些患者检测淋病奈瑟菌和沙眼衣原体，并根据检查结果治疗。对不能检测淋病奈瑟菌和沙眼衣原体者针对淋病奈瑟菌和沙眼衣原体应用抗生素经验性治疗，并对其性伴检查和治疗。

4.2非淋菌性尿道炎

4.2.1病原体

主要为沙眼衣原体、解脲脲原体和人型支原体，少见的病原体有阴道毛滴虫和单纯疱疹病毒。

4.2.2诊断

尿道炎患者尿道涂片未见淋病奈瑟菌可建立诊断，患者诊断一种新类型STD时需要检测包括HIV和梅毒在内的其他STD。

4.2.3处理

推荐对这些患者应用敏感性和特异性高的方法检测病原体，特异性诊断可增加患者和其性伴对治疗的依从性。

推荐方案

阿奇霉素1g，单次顿服

或

强力霉素100mg，口服，2次/日，7天。

替代方案

红霉素500mg，口服，4次/日，7天

或

乙琥红霉素800mg，口服，4次/日，7天

或

氧氟沙星300mg，口服，2次/日，7天

或

左氧氟沙星500mg，口服，1次/日，7天。

4.2.4随诊

告知患者在完成治疗后仍有症状或再次出现症状应回来复查，复查时只有症状而缺乏尿道炎体征及实验室检查异常者无需重复治疗。在通常情况下不推荐作微生物学判愈试验。

4.2.5性伴处理

指导患者通知性伴来评价和治疗。对患者前60天内接触的性伴检查和治疗衣原体感染。在患者和其性伴治愈前避免性交。男性患者持续性疼痛和不适超过3个月应注意有无慢性前列腺炎和慢性盆腔疼痛综合征。

4.2.6HIV感染

非淋菌性尿道炎合并HIV感染的治疗与无HIV感染者相同。

4.2.7复发性和持续性尿道炎

对未按推荐方案治疗或与未治疗的性伴有性接触者，如果再次出现症状，按推荐方案重新治疗。对依从推荐方案治疗并再次出现尿道炎复发，作尿道拭子或晨尿滴虫培养。部分复发性和持续性尿道炎与耐四环素解脲脲原体感染相关，按以下推荐方案治疗。

甲硝唑2g,单次顿服

或

替硝唑2g,单次顿服

加

阿奇霉素1g，单次顿服。

4.3粘液脓性宫颈炎

4.3.1病原体

主要为淋病奈瑟菌和沙眼衣原体。少见的病原体有阴道毛滴虫和单纯疱疹病毒。

4.3.2诊断

表现为宫颈管见粘液脓性或脓性分泌物和宫颈接触出血。推荐应用敏感性和特异性高的NAAT诊断。对没有条件检测淋病奈瑟菌和沙眼衣原体者，在除外滴虫感染后，如阴道分泌物白细胞≥10/1000倍提示存在与淋病奈瑟菌和沙眼衣原体。