前列腺肿瘤筛查三步法
2020年04月16日 8156人阅读 返回文章列表
全球前列腺癌发病率在男性所有恶性肿瘤中位居第二。美国前列腺癌的发病率甚至已经超过肺癌，成为危害男性健康的头号肿瘤。我国前列腺癌的发病率虽然远远低于欧美国家，但国家癌症中心数据显示：2014年前列腺癌在男性恶性肿瘤发病率排名中已位列第6位，死亡率排第9位。
如何尽早做有效的筛查和确诊前列腺癌，我们已经进行了深入的研究和探索。根据《中国前列腺癌早期诊断专家共识》意见，目前学界公认的前列腺癌早期临床诊断模式为“三阶梯”法。
所谓“三阶梯”法，是指利用各个前列腺检查手段，由浅入深，层层递进，最终直至前列腺癌的病理活检的“三步走”诊疗方法。
第一步：DRE+PSA
直肠指诊（DRE）是门诊前列腺癌患者的重要检查手段，简便易行，且受检患者无较大痛苦。研究显示约18％的前列腺癌患者是单独经由DRE发现的，而且DRE异常的患者往往能够更好的预示病情进展。
前列腺特异性抗原（PSA）是由前列腺上皮细胞分泌产生的一种蛋白酶，可以分解精液中的凝固蛋白酶和纤维结合素，帮助射精后的精液液化，并具有免疫调节作用和上调前列腺内细胞生长的作用。当前列腺发生癌变后，正常组织被破坏，大量PSA会进入血液循环，导致血清中PSA升高，因此被当作诊断前列腺癌的标志物。我国《前列腺癌诊疗规范》指出血清总PSA＞4.0ng/ml即为异常，就需要考虑前列腺癌的可能性，但考虑年龄和前列腺大小等因素，初次PSA异常者往往需要进行复查。并且值得注意的是PSA存在灰区（即PSA值处于4～10ng/mL之间），在这一灰区之内的患者存在一定的不确定性，需要结合其他指标，如游离PSA比值、PSA密度、PSA速率等进行综合判断。当PSA位于灰区之外，＞10ng/mL的患者，则可能具有较高的前列腺癌患病风险，需要进行进一步的检查。
目前国内外比较一致的观点是，PSA>4ng/ml为异常，可以肯定的是，PSA越高，发生前列腺癌的概率就越大，根据欧美国家的医学资料显示,PSA数值与前列腺癌的风险概率如下： 
第二步：TRUS+MRI
如果DRE或者PSA出现了异常，往往进入前列腺癌确诊的第二步：影像学检查。诊断前列腺癌常用的影像学检查主要包括经直肠前列腺超声（TRUS）和多参数磁共振扫描（MRI）。
TRUS无创，廉价、便捷，在前列腺癌检查中得到了较为广泛的运用，但典型的前列腺癌超声征象并不常见，因此对于早期的前列腺癌患者，TRUS检查价值有限，诊断特异性较低。但TRUS可以引导前列腺癌活检穿刺，仍具有极大的临床价值。
核磁共振（MRI）在前列腺癌诊断中的价值得到广泛的认可，尤其是多参数MRI技术，对前列腺癌的期诊断和临床分期具有极大价值。MRI还可以与TRUS联合应用，实现前列腺靶向穿刺活检，国外文献报道可提高约20％的早期前列腺癌检出率。
其他的影像学检查如骨扫描对判断前列腺癌骨骼转移具有辅助作用，但在早期的诊断中价值有限。近来C-11胆碱PET-CT已被用于检测和区分前列腺癌和良性组织，其诊断准确度远高于传统影像学检查，如磁共振、CT及前列腺超声，条件允许可进行C-11胆碱PET-CT协助早期前列腺癌的诊断
第三步：前列腺癌穿刺活检
病理活检是诊断前列腺癌的“金标准”，是确诊前列腺癌最可靠的手段。但穿刺活检属于有创操作，会引起血尿、血精、感染等并发症。因此前列腺癌穿刺活检需要严格的应用指征：
·DRE发现前列腺可疑结节+任何PSA值
·TRUS或MRI发现可疑病灶+任何PSA值
·PSA>10ng/ml；
·PSA4～10ng/ml，游离PSA比值可疑或 PSA密度值可疑
为了提高穿刺活检的检出率，前列腺癌穿刺活检往往还需要经超声进行引导。在进行穿刺之前，医生往往还要对患者预防性的使用抗菌药物和灌肠，以保障穿刺活检的实施。
需要说明的是，前列腺系统穿刺活检术可能存在假阴性或者漏诊，并非一次穿刺就能“万事大吉”，有重复穿刺的可能。
总之，前列腺癌的确诊是一个系统工程，需要临床医生的仔细检查和谨慎验证，需要先进检查技术的更新和应用，更需要就诊患者的积极配合。前列腺癌不可怕，早诊早治应对它！
如何尽早做有效的筛查和确诊前列腺癌，我们已经进行了深入的研究和探索。根据《中国前列腺癌早期诊断专家共识》意见，目前学界公认的前列腺癌早期临床诊断模式为“三阶梯”法。
所谓“三阶梯”法，是指利用各个前列腺检查手段，由浅入深，层层递进，最终直至前列腺癌的病理活检的“三步走”诊疗方法。
第一步：DRE+PSA
直肠指诊（DRE）是门诊前列腺癌患者的重要检查手段，简便易行，且受检患者无较大痛苦。研究显示约18％的前列腺癌患者是单独经由DRE发现的，而且DRE异常的患者往往能够更好的预示病情进展。
前列腺特异性抗原（PSA）是由前列腺上皮细胞分泌产生的一种蛋白酶，可以分解精液中的凝固蛋白酶和纤维结合素，帮助射精后的精液液化，并具有免疫调节作用和上调前列腺内细胞生长的作用。当前列腺发生癌变后，正常组织被破坏，大量PSA会进入血液循环，导致血清中PSA升高，因此被当作诊断前列腺癌的标志物。我国《前列腺癌诊疗规范》指出血清总PSA＞4.0ng/ml即为异常，就需要考虑前列腺癌的可能性，但考虑年龄和前列腺大小等因素，初次PSA异常者往往需要进行复查。并且值得注意的是PSA存在灰区（即PSA值处于4～10ng/mL之间），在这一灰区之内的患者存在一定的不确定性，需要结合其他指标，如游离PSA比值、PSA密度、PSA速率等进行综合判断。当PSA位于灰区之外，＞10ng/mL的患者，则可能具有较高的前列腺癌患病风险，需要进行进一步的检查。
目前国内外比较一致的观点是，PSA>4ng/ml为异常，可以肯定的是，PSA越高，发生前列腺癌的概率就越大，根据欧美国家的医学资料显示,PSA数值与前列腺癌的风险概率如下：
第二步：TRUS+MRI
如果DRE或者PSA出现了异常，往往进入前列腺癌确诊的第二步：影像学检查。诊断前列腺癌常用的影像学检查主要包括经直肠前列腺超声（TRUS）和多参数磁共振扫描（MRI）。
TRUS无创，廉价、便捷，在前列腺癌检查中得到了较为广泛的运用，但典型的前列腺癌超声征象并不常见，因此对于早期的前列腺癌患者，TRUS检查价值有限，诊断特异性较低。但TRUS可以引导前列腺癌活检穿刺，仍具有极大的临床价值。
核磁共振（MRI）在前列腺癌诊断中的价值得到广泛的认可，尤其是多参数MRI技术，对前列腺癌的期诊断和临床分期具有极大价值。MRI还可以与TRUS联合应用，实现前列腺靶向穿刺活检，国外文献报道可提高约20％的早期前列腺癌检出率。
其他的影像学检查如骨扫描对判断前列腺癌骨骼转移具有辅助作用，但在早期的诊断中价值有限。近来C-11胆碱PET-CT已被用于检测和区分前列腺癌和良性组织，其诊断准确度远高于传统影像学检查，如磁共振、CT及前列腺超声，条件允许可进行C-11胆碱PET-CT协助早期前列腺癌的诊断
第三步：前列腺癌穿刺活检
病理活检是诊断前列腺癌的“金标准”，是确诊前列腺癌最可靠的手段。但穿刺活检属于有创操作，会引起血尿、血精、感染等并发症。因此前列腺癌穿刺活检需要严格的应用指征：
·DRE发现前列腺可疑结节+任何PSA值
·TRUS或MRI发现可疑病灶+任何PSA值
·PSA>10ng/ml；
·PSA4～10ng/ml，游离PSA比值可疑或 PSA密度值可疑
为了提高穿刺活检的检出率，前列腺癌穿刺活检往往还需要经超声进行引导。在进行穿刺之前，医生往往还要对患者预防性的使用抗菌药物和灌肠，以保障穿刺活检的实施。
需要说明的是，前列腺系统穿刺活检术可能存在假阴性或者漏诊，并非一次穿刺就能“万事大吉”，有重复穿刺的可能。
总之，前列腺癌的确诊是一个系统工程，需要临床医生的仔细检查和谨慎验证，需要先进检查技术的更新和应用，更需要就诊患者的积极配合。前列腺癌不可怕，早诊早治应对它！
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