颈动脉狭窄斑块溃疡部位与脑缺血发作之间的关系

颈动脉狭窄近端或远端的溃疡 哪种更易导致脑血管缺血事件？

Ulceration location is associated with clinical course in carotid stenosis

溃疡的位置与颈动脉狭窄的临床病程有关

该研究6月7日 (当地时间) 在线发表于米国《血管外科杂志》(JVS)，研究团队来自大阪国立循環器病研究中心 (National Cerebral and Cardiovascular Center, Osaka, Japan)。

颈动脉狭窄是导致脑血管缺血发作的主要原因，主要通过动脉栓塞机制，占脑卒中和短暂性脑缺血发作(TIAs)的20%。

根据欧洲颈动脉手术试验（European Carotid Surgery Trial）和北美颈动脉内膜切除术症状性试验（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial [NASCET]）两项随机研究的结果，管腔狭窄程度和患者的症状状态已被用于风险评估。

颈动脉狭窄斑块溃疡是脑缺血事件的危险因素；然而，决定斑块易损性的特性尚不完全清楚。因此，该研究团队评估了斑块溃疡部位与脑血管缺血发作之间的关系。

大阪国立循環器病研究中心 (National Cerebral and Cardiovascular Center, Osaka, Japan)

他们回顾性收集了72例连续诊断为颈动脉狭窄并斑块溃疡的患者的临床资料。排除假性闭塞患者、首次发现溃疡前有颈动脉内膜切除术或颈动脉支架植入术病史、随访时间小于1个月、首次发现溃疡后1个月内行颈动脉内膜切除术或颈动脉支架植入术病史者，最终纳入60例。

根据溃疡相对于狭窄点的位置将患者分为近端组和远端组。主要终点是同侧脑血管缺血事件(“缺血事件”)，如黑蒙、短暂性缺血发作，或颈动脉狭窄伴斑块溃疡引起的缺血性中风。溃疡的位置和缺血事件之间的联系也被评估。

斑块溃疡患者中，近端斑块溃疡患者多于远端斑块溃疡患者(39 vs 21, p=0.028)。中位随访时间为3.8年(四分位间距: 1.5-6.2年)。19例(32%)患者发生缺血事件。远端组比近端组发生缺血性事件更频繁(18% vs. 59%; p = 0.005)。

Kaplan-Meier曲线显示远端组无事件时间明显缩短(log-rank p=0.021)。在单变量分析中，远端溃疡位置与缺血事件相关(OR: 2.94, 95%CI: 1.13-7.65, p=0.03)。

采用两种不同模型的多变量分析也显示远端溃疡位置与缺血事件独立相关(模型1, OR: 3.85, 95%CI: 1.26-11.78, p=0.03; 模型2, OR: 4.31, 95%CI: 1.49 ~ 12.49, p=0.009)。

颈动脉狭窄及位于最狭窄点远端的斑块溃疡患者更易发生脑血管缺血发作。因此，溃疡位于最狭窄点远端的颈动脉斑块可能是手术治疗的潜在指征。

• 研究类型: 单中心回顾性队列研究。

• 主要发现: 60例颈动脉狭窄及斑块性溃疡药物治疗患者中，溃疡位于最狭窄部位远端者比溃疡位于近端者更容易发生脑血管缺血发作(18% vs. 59%; p = 0.005)。

• 提示: 颈动脉狭窄和斑块溃疡位于最狭窄点的远端可能是手术治疗的潜在指征，因为他们更有可能经历脑血管中风发作。

附：相关背景信息

颈动脉斑块溃疡：中风的未量化预测因素

颈动脉病变的手术决定主要依据颈动脉狭窄程度。将颈动脉狭窄的严重程度与未来中风风险联系起来的证据来自20世纪90年代报道的开创性试验——欧洲颈动脉手术试验、北美症状性颈动脉内膜切除术试验、退伍军人事务试验，以及Rothwell等人提出的这些试验的汇总结果。

是否手术的决定仍然主要基于这些历史数据，并考虑诸如年龄、性别、离上次脑血管事件的时间、症状类型和共病等因素。目前，除了颈动脉狭窄外，还没有其他斑块形态特征被正式用于指导是否手术的决策。

在更精确的治疗算法中，一个可能有用的风险因素是颈动脉斑块溃疡。欧洲颈动脉手术试验的事后分析强调，颈动脉斑块“不规则”与中风风险增加有关。这是基于现在已经过时的颈动脉造影。

颈动脉斑块溃疡可以通过常规超声、磁共振血管造影(MRA)或CT血管造影检测，但其对未来中风风险的意义尚不清楚。一项系统回顾和荟萃分析评估了目前颈动脉斑块溃疡作为中风预测因素的证据。

在颈动脉狭窄的患者中，通过超声检查，颈动脉斑块溃疡约占1 / 5。总的来说，颈动脉斑块溃疡的存在与未来中风的风险增加相关。然而，这些数据对个别患者的意义尚不清楚。

另外，成像时机的选择可能会影响溃疡的发生率，因为在脑血管事件发生时溃疡发生率可能更高。以及超声作为成像方式的选择，关于其溃疡诊断准确性的证据存在冲突。一些研究表明超声诊断斑块溃疡有很高的敏感性和特异性，而另一些研究则认为超声的敏感性较低(23% - 47%)。

进一步的工作需要评估颈动脉斑块溃疡和患者预后的关系。使用对比增强超声、多排计算机断层扫描和MRA测序可以更可靠地检测斑块溃疡，使用这些成像方式对溃疡的一致定义可以更可靠地检测斑块溃疡。

可能需要对有症状的阈下狭窄患者和随访的无症状患者进行大型三重成像对比研究，以确定单纯药物治疗患者的卒中/死亡率。

如果溃疡和中风风险之间存在明确的关联，未来的指导方针可能会将斑块溃疡纳入一个更全面的风险评分系统，以预测颈动脉疾病患者未来的中风。

在颈动脉狭窄的患者中，约有1 / 5的患者有斑块溃疡的迹象，这与卒中风险的增加有广泛的联系，但对个别患者的重要性仍不清楚。

因此，所有颈动脉狭窄患者应记录斑块溃疡的存在，并完成进一步的研究，以确定斑块溃疡作为患者发病率和死亡率的危险因素的重要性。