宫颈病变专题会议之二

山东省第三次宫颈病变学术研讨会暨山东省宫颈学组年会专题二北京大学人民医院妇科李慧玲

赵健教授：R-way阴道镜图像诊别技术拟HSIL流程

北京大学第一医院赵健教授潜心研究阴道镜十年的数据，提出了R-way评估系统，成为临床阴道镜医师的好助手。宫颈浅表型的本质是“癌变”生物学过程的细胞变异和组织变异（基底层异常血管改变、间质形成）结局的表观外显，因此观察异常细胞与血管、或者异常组织增生与血管是宫颈疾病诊断基础，被赵教授称为“二元学说”。R-way评估系统根据异常细胞和血管，或者异常组织（包括实质与血管）被临床医生所识别的程度分为三等级筛查：裸眼识诊、阴道镜诊断以及二元辩诊。赵教授所指的I级筛查即裸眼识诊，可以通过裸眼识别异常细胞增殖形成的外生型生长，同时伴随不规则的新生血管，甚至溃疡性组织坏死，高度疑似宫颈浸润癌，应即可行宫颈活检，当Ⅰ级筛查疑似宫颈浸润癌条件不充分时，需要进行Ⅱ级筛查。Ⅱ级筛查是阴道镜镜下识诊。阴道镜检测流程,通过对不同颜色的识别，再根据不同颜色的叠加组合，还原子宫颈局部异常细胞和异常血管的存无状态，做出阴道镜拟诊也称为R-Way阴道镜图像诊别技术。R-way阴道镜检查流程：阴道镜下确定异常血管的区域即红色区域（R域），确定异常细胞的区域即醋白上皮，可能发现典型的醋白上皮“厚白”，或非典型醋白上皮“薄白”，需要增加异型血管观察和异常胞浆的鉴定。在5%醋酸作用50秒后，比较2分钟与1分钟醋白上皮，如果2分钟醋白上皮比一分钟醋白上皮增厚或维持不变，且醋白上皮符合隆起、有边界、不透明的特征，则为“厚醋白”，没如果不具备醋白上皮的特征则降级为“薄醋白”。Logul氏溶液作用后亮黄/芥末黄。如未发现亮黄或者芥末黄，则需要观察在薄醋白上是否有异形血管。正常血管分布于宫颈上皮基底膜下，上皮层不出现。宫颈病变组织中，新生血管突破基底膜进入宫颈上皮，其数量与病变度呈正相关，形成的异常新生血管在醋白上皮呈现的图案称为A结构。赵健教授通俗易懂详细讲述了阴道镜下常见HSIL的组合拟诊结果，比如红厚白、红白黄、红白A、红厚白+黄、红厚白+A、红白黄+A、红厚白+黄+A，并结合图像予以说明。所谓Ⅲ级筛查是二元辨诊，当Ⅱ级筛查阴道镜下未能发现病变，但可见宫颈表面，颈管出血，和/或宫颈脱落细胞学诊断为SCC/HISIL/ASC-H/ADCA/AIS/AGC-FN/AGC-NOS均提示存在高级别以上病变的可能，应用多点活检或/和ECC。赵健教授同时指出，阴道镜检查也有一定的局限性，举例说明了阴道镜漏诊以及过诊HSIL的常见原因。

陈飞教授：宫颈鳞状上皮内病变的分层管理

宫颈癌是一种感染性疾病，宫颈癌筛查的目的是发现真正有高风险的人群，通过筛查可以发现癌前病变或者发现早期浸润癌，经过适宜有效的治疗来减少宫颈癌的发病率和死亡率。北京协和医院陈飞教授在专题中对宫颈鳞状上皮内病变如何进行分层管理，包括规范化、个体化治疗以及治疗后随访管理进行了详细讲解。陈教授介绍2014版WHO将宫颈上皮内瘤变(CIN)重新命名为鳞状上皮内病变（SIL）的缘起，SIL是指外阴、阴道以及宫颈与HPV感染相关的鳞状细胞肿瘤的前期病变。LSIL（低级别鳞状上皮内病变）包括CIN1、湿疣、VIN1、VaIN1；HSIL（高级别鳞状上皮内病变）包括CIN2、3，VIN2、3，VaIN2、3等。研究表明，CIN3充分治疗后女性30年宫颈浸润癌风险0.7%，而如果不治疗30年累积风险30%。SIL的治疗方式包括破坏性治疗和切除性治疗，要根据病变分级、年龄、生育要求、随诊条件和医疗资源以及治疗者的经验等决定具体治疗方案。病理诊断为LSIL(CIN1)的患者，如果细胞学为ASC-US、LSIL以及HPV16/18+，HPV持续感染者，原则上无需治疗，临床随访间隔12个月；如果TCT示HSIL或ASC-H时，对于阴道镜检查充分、宫颈管取样阴性者可以随访；对于阴道镜检查不充分，或宫颈管取样HSIL，或既往有治疗史等情况，可行诊断性锥切。普通人群HSIL（CIN2、CIN3）治疗：阴道镜检查充分时可切除或破坏；阴道镜检查不充分，推荐诊断性切除；而子宫切除不应作为HSIL的初始治疗。对于HSIL的孕妇，如无浸润癌证据可进一步行细胞学及阴道镜随访，也可于产后至少6周后复查。陈教授带领大家一起复习IFCPC的阴道镜术语系统，临床行锥切时要说明切除类型（按照转化区类型分类）和切除病变的大小（包括长度，厚度，周径）。1型切除深度7-10mm，2型切除深度10-15cm，3型切除深度15-25mm。切缘病理评价很重要。LSIL随访目的是及时发现病情进展者或CIN2、3漏诊者，建议12月细胞学和HPV联合检查的随访。各种治疗HSIL的方法的效果无明显差异，总有效率90%，治疗后均有病变持续存在、复发、进展为宫颈浸润癌的风险，病灶持续存在或复发多数发生在2年内，应长期随访。随访方案有二种：单纯细胞学或者细胞学及HPV联合随访。对切缘阳性的随访要高度重视：间隔6月细胞学、阴道镜检查和颈管评估；也可以再次诊断性锥切术。陈教授最后指出，年轻女性HSIL者只有少数会进展为宫颈癌并且需要很长潜伏期，治疗与否是一个风险平衡过程，也就是要平衡病变进展与治疗过度导致妊娠并发症的风险。

在专题报告之后，进入精彩的辩论专场。辩论会是本次年会的另一亮点，三大金牌主持分别是山东省立医院李长忠教授、山东省肿瘤医院刘乃富教授、山东齐鲁医院张师前教授，伴随着激昂的音乐，动漫的画面正反方辩手入场。使本次年会会场气氛达到了沸点。本次辩论围绕临床工作中困扰医师的普遍问题HPV感染，治还是不治？子宫颈癌筛查先选择HPV，还是先查TCT？宫颈锥切，冷刀（CKC）还是LEEP？这些在教科书以及国内外指南上找不到明确的答案，请看我们辩手观点。是否能给您启发帮助呢？

辩论1：HPV治还是不治

正方代表：济南军区总医院的尹格平教授、德州市人民医院的朱建文教授、菏泽市立医院潘雷教授、北京大学第一医院的赵健教授、

反方代表：山东省立医院田永杰教授、莱芜市人民医院王晓红教授、泰安市中心医院王长林教授、青岛大学附属医院陈爱平教授

正方观点：HPV感染持续2年或2年以上称为HPV持续感染，正方专家认为持高危型HPV感染是导致宫颈癌的最重要因素。我国是持续HPV感染发生率较高的国家，宫颈上没有HPV的世界是我们的梦想，所以阻断HPV感染势在必行，类比于手足口病大剂量的激素显著降低了死亡率来反驳反方认为的目前没有特效药就不治疗了吗？正方代表通过具体病例来阐述持续HPV感染后经过积极治疗后HPV转阴治疗的重要性。

反方观点：反方代表认为HPV是“纸老虎”，90%以上属于一过性感染，成为一过性HPV携带症状，无需任何干预即可通过自身免疫力清除，持续感染人群中只有1%人群进展为HSIL以上的病变。现有指南主要是通过筛查分流出有可能进展为宫颈癌的癌前病变，避免对一过性HPV感染的不必要治疗，并且到目前为止没有特效药物对HPV治疗。反方建议通过洁身自好、恰当休息、锻炼身体、机体免疫以及疫苗苗防御等方式来阻断HPV的感染。

辩论2：子宫颈癌筛查先选择HPV，还是先TCT？

正方代表：淄博市中心医院窦洪涛教授、枣庄市市立医院周原教授、山东省立医院刘薇教授、山东大学齐鲁医院张培海教授

反方代表：济宁市第一人民医院王长河教授、威海市妇幼保健院王晓雷教授、山东省立医院刘鸣教授、千佛山医院荣风年教授

正方观点：正方代表认为宫颈癌筛查，首选HPV。98%的宫颈癌患者的高危型HPV感染为阳性。不同程度癌前病变中HPV阳性率97%。HPV的筛查的目的是发现高危人群，进行管理。正方代表强调，HPV初筛首选的目标人群是30岁以上人群，30岁以后高危HPV持续感染的发生率是较高。在我国TCT的准确度徘徊在60%-70%，远低于HPV检测，细胞学医师的培养是困难的漫长的过程。而TCT与HPV检测的费用相差不多，HPV筛查出不是一定要治疗，可继续观察复查。HPV筛查为阳性时，可提前预警，保证及时发现。虽然没有特效药物，但是不一定是药物治疗，“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”，如果患者心理压力大，那是“话疗”时间不够。欧美指南的解读，美国女孩的性生活开始的年龄和中国是不同的，筛查的年龄时间段是否需要调整，期望我国的指南能够早日出来。

反方观点：反方代表认为过高的HPV阳性检测率，造成患者的焦虑和恐慌，过度的恐慌造成过度的治疗，本来可以自然转归的病变过度治疗带来的不良后果，导致花费增加，影响生育结局。而TCT检查的优势是采集标本单一，同时可进行细胞学、HPV感染检测，并可对淋病和衣原体感染进行检测，结果更容易解读，费用较HPV检测低，更容易被患者接受。不是针对某一特定人群筛查，细胞学筛查是公认的成功的肿瘤筛查方式，筛查费用是要考虑的因素。HPV检测的误区中，HPV检测技术不能满足临床检测需求，是要找宫颈癌，而不是找HPV病毒，要考虑投入产出比问题。HPV筛查阳性后，面临的诊断检查治疗问题，本可能消退的病变可能会被过度治疗，而过度诊断和治疗对病人的心理影响，生殖能力影响，社会性影响。HPV的敏感性太高，美国感染率非常高，“筛孔“太大，不是一个好筛子，如果硬说是个筛子，也是个“破筛子”，在宫颈病变筛查中只能担当配角。HPV检测费310元，但后续的治疗费用呢？治疗的药物的效果呢？不是患者要承担的总费用。HPV感染者，走上了漫长的抗病毒作用，还影响家庭和睦，心理作用。辩论的主题是用何种方法对大范围人群为好，是面对人群，不是面对某一类型人群。HPV筛查者，对腺癌的预测性较差，容易漏诊。持续高危HPV感染是宫颈癌的原因，但不是必要条件，HPV阳性者真正进展为CIN2以上病变的几率很低，HPV大规模筛查卫生经济学上不利，是个因素。HPV筛查的手段，不能达到满意结果，满意度与细胞学满意度差别不大。许多患者安慰不足，需要心理治疗。最后反方代表指出，按照目前的指南进行，不论辩论胜负。结合指南，结合患者的个体情况进行。

辩论3 ：宫颈锥切，冷刀（CKC）还是LEEP？

正方代表：济宁医学院附属医院杨林青教授、彭存旭教授、潍坊医学院附属医院刘玉珍教授、泰山医学院附属医院刘光海教授

反方代表：山东大学齐鲁医院张友忠教授、山东大学第二医院马德美教授、王华丽教授、山东大学齐鲁医院贾琳教授

正方观点：正方代表认为，目前治疗争论的焦点主要在：高级别上皮内瘤变及宫颈原位腺癌CxCa(Ia1)在治疗上的术式选择。他们认为宫颈锥切首选术式是CKC（冷刀锥形切除术）。CKC指手术刀对组织进行冷处理；可以提供足够的标本；可以避免标本边缘造成热损伤；可以非常明确切缘的阴性和阳性。CKC后缝合：减少了因创面大造成的术后焦痂脱落再出血的发生率；CKC后的局部创面可补充电熨，降低了HPV病毒持续感染的风险；CKC根据病灶范围可随心所欲做到完整的切除，避免病灶的残留；根据病灶施行可调整性锥切不受LEEP电切环状电切的影响。正方代表认为LEEP不需要麻醉不代表没有疼痛，LEEP手术时间短不一定出血少。LEEP术后两周左右迟发性出血的治疗较为棘手。病变切缘问题，LEEP的切缘对病理的影响还是有质疑，而切缘阴性或者阳性直接影响了患者的预后，有潜在医疗纠纷风险。在中国宫颈癌及癌前病变规范化诊疗指南（2015）指出，CIN3的患者可采用冷刀锥形切除术或LEEP切除术。WHO推荐原位腺癌选择CKC。LEEP术后复发率高于CKC。CKC可大可小的进行锥切，可尽可能的完整切除病灶；可以提高术后病理的质量、指导术后进一步治疗的方案。所以正方教授一致认为CKC优于LEEP。

反方观点：反方代表认为宫颈锥切首选LEEP术。LEEP术具有治愈率高、可门诊进行、不需要住院、价廉方便、出血少、患者痛苦小、保留宫颈间质多、不影响病理检查、恢复后外观漂亮等优点。LEEP电切可同时电凝止血，术中出血少，损伤较小，保留了更多的宫颈间质，有利于后续生育功能。LEEP同时可以达到诊断和治疗的两个目的。LEEP很少出现大出血或者感染；切除组织可以送病理检查以便排除浸润癌；手术切除组织不影响病理检查，而且容易识别标本切缘，可以通过检查标本边缘状况确定是否病变部位完全切除，LEEP术后鳞柱交界清楚便于细胞学及阴道镜追踪随访。同时反方教授指出了CKC存在缺点，如需要住院、需要在手术室进行手术、需要麻醉手术花费较高、术后再妊娠并发症发生率比较高（流产、早产、胎膜早破、宫颈机能不全等）等，同时指出WHO指南认为不论是在组织学证实的CIN2-3中，还是即筛即诊的流程中如果选择宫颈锥切术，LEEP手术是首选。许多文献报道Leep不增加早产的风险，对于再次妊娠LEEP比CKC更安全。LEEP术的手术医师是需要培训的，有规范的，有经验的医师进行。

双方辩手唇枪舌战，场面十分精彩，在辩论赛的同时也启迪大家去学习和思考临床问题，也激励我们去共同努力，希望在临床工作中更好的服务患者。

作者：李慧玲 颜磊 吴佘玲