泓心医生：肺栓塞--一种极易被忽视的晕厥病因

郭女士最近心情很不错，虽然刚从医院里出来，但是她还是很开心自己遇到了好的医生团队，能将自己从死神手里把命救回来。具体是怎么回事呢？上海市浦东新区浦南医院心血管科于泓

2016年8月5日，郭女士因为在家晕厥1次而到我院就诊，当时伴有头颅外伤，当时郭女士心率高达120次/分，伴口唇紫绀，指末氧只有80%，详细询问病史后得知郭女士在4周前做过下肢静脉曲张手术，既往有干燥综合征病史，简化Wells评分高达6分，提示肺栓塞可能性大，完善血气分析提示D-二聚体为2.37ug/mL，吸氧3L/min时血气分析结果提示血气：PH：7.41 ，PCO2：33.90 mmHg，PO2：55.60 mmHg，氧饱和度：89.10 %，CTA提示双肺主动脉干肺栓塞，肺栓塞诊断成立，但因为患者有头颅外伤，合并出血，故未予溶栓治疗，仅予充分抗凝治疗。那么问题来了，晕厥到底是什么？

晕厥是指短暂的全脑低灌注导致的突发、短暂（<1分钟）并自行缓解的一过性意识丧失，需除外癫痫、短暂性脑缺血发作及头颅外伤等疾病。目前晕厥主要分为神经介导性的（即血管迷走性、情景性或颈动脉窦晕厥）、直立性低血压性的（即药物诱导的低血压或者原发性或继发性自主神经功能障碍或者低血容量）或心血管源性（即心律失常、器质性心脏病或肺栓塞）的晕厥。但是当因一次晕厥而就诊的患者中，极少会考虑肺栓塞的诊断。< span="">

然而近期的对于首次晕厥发作住院患者排查肺栓塞的发病率的研究——PESIT的研究提示：在意大利11家医院的晕厥患者中，晕厥的发生率均在15%至20%之间，平均为16.7%[1]，晕厥患者中肺栓塞的发生率意外的高！

那么肺栓塞到底是什么疾病？什么情况下需要考虑到肺栓塞的可能呢？

肺栓塞（pulmonary embolism，PE），是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）是最常见的PE类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。

肺栓塞的危险因素包括吸烟、长期卧床、骨科术后、肿瘤、妊娠、慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、长期服用避孕药、肥胖、糖尿病、某些遗传性血液系统疾病等。

目前临床上多采用简化Wells评分（见附表1）来评估肺栓塞可能性的大小，若简化Wells评分大于4分，则肺栓塞的可能性大，若评分小于等于4分，则肺栓塞的可能性低。此外年龄校正的D-二聚体预计值（大于50岁以上年龄×10ug/L）对于肺栓塞的特异性由34%上升至46%，敏感性为97%。因此可根据简化Wells评分及年龄矫正的D-二聚体预计值来评估患者肺栓塞的可能性大小。肺动脉CTA检查可明确栓塞的部位并有助于判断是否有右心室负荷增加，（RV/LV≥0.9）。心肌损伤标志物有助于判断患者的危险分层。根据患者是否有休克或低血压、PESI/简化PESI评分（见附表2）、右心室负荷情况及心肌受损情况进行早期死亡风险分层[2, 3]。

肺栓塞一旦确诊，根据患者的危险分层采取不同的治疗措施，如紧急溶栓或介入治疗、抗凝等治疗，并根据患者的危险因素决定患者是否需要长期抗凝。

郭女士PESI评分为111分，简化PESI评分为2分，提示郭女士为高死亡率患者 (死亡率4.0%～11.4%)，30天死亡率高达10.9%，为早期死亡的中-低危患者，经充分抗凝治疗，复查肺动脉CTA提示肺栓塞已完全吸收。此外患者既往有免疫功能疾病病史，住院期间完善血常规提示血小板计数明显升高，因此建议郭女士长期抗凝，现郭女士已恢复正常生活。

附表1 肺栓塞简化Wells评分

附表2 原始版和简化版肺栓塞严重指数（PESI）对照

References:

[1]. Prandoni P, Lensing AWA, Prins MH, et al. Prevalence of pulmonary embolism among patients hospitalized for syncope. N Eng J Med 2016;375: 1524-31.

[2].中华医学会心血管病学分会肺血管病学组, 急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015). 中华心血管病杂志, 2016. 44(3): 第197-211页.

[3].Konstantinides, S.V., 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J, 2014. 35(45): p. 3145-6.

陈惠卿医生

起搏器专病门诊：每月第二、四周的周五下午。

预约：何助理 15800872093

毕业于上海同济大学医学院，为心血管内科硕士研究生。

熟练掌握内科常见疾病的诊治，尤其擅长心内科各种疾病的诊治，对急性心肌梗死、心力衰竭、各种心律失常、心源性休克、阿斯综合征等危重病人的救治有丰富经验。另外对下肢静脉血栓、骨髓增殖性疾病、心肌淀粉样变、蛋白S缺乏症、POEMS综合征等特殊疑难罕见病症也有一定经验和研究。

泓心医生团队

      是于泓医生组建的一支专门为心血管疾病患者提供专业服务的医疗队伍，通过运营团队而协同工作，可以为您诊疗高血压病、冠心病、心律失常、心力衰竭、心肌病、外周动脉病等，包括门诊、住院、微创手术、出院随访、心脏康复、远程协诊等。我们致力于以心脑血管病防治为核心业务、同时兼顾多学科协同诊治（MDT），努力做“令人感动的医疗”服务。