从2016EAU前列腺癌指南更新谈前列腺癌治疗进展

摘要: 2016年，对前列腺癌这一疾病来讲将是意义非凡的新开始。2014、2015年间，多篇回顾性的研究都表明，对部分转移性前列腺癌（M1PCa）的原发灶进行治疗（前列腺根治性切除术或放疗）能明显延长患者总体生存期。2015年，初诊激素敏感的M1PCa化疗的Chartted研究和Stampede研究均得以正式发表。这些研究结论将对2016年以后的M1PCa的治疗又提供一些新的方案。

1.初诊转移性前列腺癌的原发灶治疗

对于盆腔淋巴结转移（N1）的中高危前列腺癌患者，结论已经比较明确。前列腺根治性切除术联合扩大盆腔淋巴结清扫术（eLND）能明显延长患者总体生存期。对于淋巴结转移超出盆腔以及骨转移的M1PCa患者而言，有多项回顾性研究在2014~2015年间发表。这些研究结论表明对部分转移性前列腺癌（M1PCa）的原发灶进行治疗（前列腺根治性切除术或放疗），能明显延长患者总体生存期，提高存活率。在此基础上，欧洲泌尿外科协会（EAU）2016年前列腺癌指南增加了对初诊转移性前列腺癌的原发灶治疗（6.6.6 Prostate targeted therapy in newly diagnosed metastatic disease）。

EAU2016年前列腺癌指南表明，目前的多项回顾性研究得到的结论支持对部分M1PCa患者的原发灶进行治疗（证据Level 3，GR=A）。2016EAU前列腺癌指南也申明，目前对于M1PCa患者原发灶的治疗仍然属于实验性的。在没有前瞻性大样本的证据支持下，EAU指南还不能给出具体的官方推荐。就目前而言，在临床工作中，面对一个具体的患者，可能需要结合患者情况，多方利弊权衡后方可制定具体的诊疗计划。目前，在欧美等国已经启动了多项前瞻性研究，其目的就在于探索M1PCa患者原发灶治疗的价值。在今后的研究中，可能需要明确的是何种患者在何种时机下选择何种治疗手段，能让患者获益最大，并避免治疗的不良反应（The Right Treatment for the Right Patient at the Right Time）。

2.初诊转移性前列腺癌的内分泌治疗联合多西他赛化疗

超过半个世纪以来，雄激素剥夺治疗（ADT）一直是初诊转移性前列腺癌（M1PCa）的一线治疗方案。2015年，著名的Chartted研究和Stampede研究均得以正式发表，这两项大样本RCT都表明，对于初诊激素敏感的M1PCa，在ADT治疗的基础上，联合多西他赛化疗，能明显延长患者的总体生存期（OS）。其中，在Chartted研究中，高转移负荷M1PCa患者中位OS获益更显著。基于这些研究，2016EAU更新了前列腺癌指南，推荐ADT联合多西他赛化疗作为M1PCa新的标准治疗方案，推荐级别为A级（GR=A）。

　　2015NCCN前列腺癌指南仅对高转移负荷的M1PCa患者推荐ADT联合多西他赛化疗。2016年，NCCN也已经更新了前列腺癌指南，其与2015年指南的变化之一就是对于去除了对M1PCa患者的高转移负荷和低转移负荷的分层。2016NCCN前列腺癌指南推荐对初诊激素敏感的M1PCa进行ADT联合多西他赛的治疗。与NCCN指南相应，2016EAU前列腺癌指南中对化疗的推荐也并没有涉及到转移负荷的条件。从这两大指南可以看出：2016年，M1PCa患者的一线治疗将由过去的单纯ADT进入到ADT+化疗的新时代。