异位妊娠与不孕（一）

异位妊娠是指受精卵种植并发育在子宫体腔以外部位的妊娠，又称宫外孕。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。异位妊娠中以输卵管妊娠最多见，约占95%左右。

输卵管妊娠50%～70%发生在壶腹部，峡部约30～40%，间质部及伞部最少见，约占1%～2%。

一、发病率

自20世纪70年代以来，异位妊娠发病率在国内外均呈急剧上升趋势。在过去的20年里，美国异位妊娠的发病率增加了6倍，英国增加了4倍。美国异位妊娠与正常妊娠之比由1970年的1：222上升至1995年的1：51。国内异位妊娠则由1：167上升至1：56～63，约占妊娠总数的1%～2%。

二、病因

1．盆腔感染与性传播性疾病 为输卵管妊娠的常见病因。支原体、衣原体、淋球菌、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、人乳头瘤病毒等微生物感染与异位妊娠的发生紧密相关。结核性输卵管炎、阑尾炎、腹膜炎、

等均可增加异位妊娠的危险率。

盆腔感染尤其是输卵管感染后，输卵管粘膜破坏，纤毛受损，病变部位管壁粘连、纤维化和疤痕形成，使管腔狭窄、不规则，肌肉蠕动能力降低，或输卵管部分闭塞，均可改变受精卵的运行，使受精卵不能顺利进入宫腔，造成异位妊娠。输卵管周围的炎性粘连，造成管腔扭曲，使孕卵的运行受到影响，受精卵在输卵管中被阻滞，从而就地着床发育，发生输卵管妊娠。伞端粘连还会影响捕捉孕卵的功能。

2．放置宫内节育器（IUD） 世界卫生组织支持的多中心前瞻性研究表明，长期使用IUD并不增加盆腔感染的机会。大多数观点认为使用 IUD并不直接增加异位妊娠的危险，但一旦带器妊娠则输卵管妊娠的可能性增加。

3．盆腹腔手术史 人工流产术、剖宫产术、卵巢手术及阑尾炎穿孔手术对异位妊娠有明显的正相关。

4．输卵管手术史 输卵管绝育术后如再通或形成瘘管，均有导致输卵管妊娠的可能。输卵管吻合术、输卵管成形术或输卵管妊娠保守性手术，亦可因疤痕使管腔狭窄，通畅不良而致病。

5．输卵管发育和功能异常 输卵管发育异常如输卵管过长、肌肉发育不良、粘膜纤毛缺乏，输卵管憩室、副伞等，或盆腔肿瘤的压迫和牵引使输卵管变得细长、迂曲，阻碍孕卵通过，均易发生输卵管妊娠。

6．既往异位妊娠史 重复异位妊娠发病率约为8%～16%，其中多数为药物治疗和保守手术患者。

7．现代生殖技术 用促排卵药、体外受精-胚胎移植（IVF-ET）后异位妊娠的发生率上升，尤其是宫内与宫外同时妊娠的发病率明显增高。IVF-ET后异位妊娠发病率为2%～5%，是总体人群发病率的2～3倍。促排卵药物可能增加输卵管妊娠的危险，使用促排卵药物者发病率两倍于对照组。促排卵周期的围排卵期雌激素、孕激素水平高可导致输卵管功能异常，可能是发生异位妊娠的原因。但有研究认为，上述异位妊娠发病增加可能与潜在的输卵管病变有关。

8．其它 精子畸形、胚胎本身缺陷、生殖道畸形、黄体功能不全、雌孕激素避孕、吸烟、吸毒等可能与异位妊娠发生率增加有关。

三、输卵管妊娠的结局及病理变化

受精卵在输卵管种植后开始生长，输卵管壁即出现蜕膜反应，由于输卵管壁薄，且蜕膜反应差，孕卵直接侵蚀输卵管肌层，绒毛侵及肌壁微血管，引起局部出血，进而由蜕膜细胞、肌纤维及结缔组织形成包膜。输卵管的管壁薄弱、管腔狭小，不能适合胎儿的生长发育，当输卵管膨大到一定限度，可能发生下列后果：

1．输卵管妊娠流产 多发生在输卵管壶腹部。其生长发育多向管腔膨出，因包膜脆弱，常在妊娠6～12周破裂，出血使整个胚囊剥离，落入输卵管腔内，由于接近伞端易被挤入腹腔。如胚胎全部完整地剥离流入腹腔，形成输卵管完全流产，腹腔内出血一般较少。如胚囊剥离不完全，尚有部分绒毛附着于管壁，则为输卵管不全流产。此时滋养细胞继续侵蚀输卵管壁，使之反复出血，形成输卵管血肿或输卵管周围血肿。由于输卵管肌壁薄、收缩力差，开放的血管不易止血，可行成盆腔血肿或盆、腹腔积血。

2．输卵管妊娠破裂 多发生在输卵管峡部。由于管腔狭窄，孕卵绒毛向管壁方向侵蚀肌层及浆膜，最后穿透浆膜，造成输卵管破裂。输卵管峡部和间质部不易扩张，发生破裂的机会较多。输卵管峡部发生破裂的时间在妊娠6周左右，壶腹部妊娠破裂在妊娠8～12周，间质部妊娠破裂在妊娠12～16周。

输卵管肌层及系膜内血管丰富而粗大，因此输卵管妊娠破裂所致的出血远较输卵管流产时为剧。如在短时间内大量出血，患者迅即陷入休克；如为反复出血，则腹腔内积血形成血肿，周围由大网膜、肠管包绕，日久后血肿可逐渐机化吸收，亦可继发感染化脓。

输卵管间质部妊娠比较少见，但后果严重，其结局几乎全为输卵管妊娠破裂。间质部为子宫血管和卵巢血管的汇集区，血运丰富，破裂时症状极为严重，往往在极短时间内发生致命性腹腔内出血。

3．继发腹腔妊娠 输卵管妊娠流产和破裂后胚胎从输卵管排出到腹腔或阔韧带内，多数死亡，但偶尔也会有存活者，若存活胚胎的绒毛仍附着于原位或排至腹腔后重新种植获得营养，可继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。若破裂在阔韧带内，可发展为阔韧带妊娠。

4．子宫内膜的变化 输卵管妊娠时，子宫肌肉受内分泌的影响，使子宫大于正常，且较软，但小于闭经月份。子宫内膜受HCG的影响而出现蜕膜反应。当输卵管滋养层的活力减少时，蜕膜变质，自阴道排出，呈细小的碎片脱落，偶尔可见蜕膜呈管型完整排出。输卵管妊娠时，子宫内膜亦可呈现A-S反应。此现象并不仅见于异位妊娠，在早期宫内孕流产时也可见到。

输卵管妊娠时，胎儿一旦死亡，不成熟的绒毛及黄体所分泌的激素迅速下降，子宫蜕膜退化，子宫内膜可恢复正常月经周期的变化，所以子宫内膜可以呈增生期、分泌期或月经期变化。

四、临床表现

异位妊娠的临床表现与孕卵的着床部位、有无流产或破裂、腹腔内出血量多少及发病时间久暂有关。在异位妊娠未破裂前，一般没有明显的临床症状，尿HCG阳性。有的患者有早期妊娠反应，食欲不振、恶心呕吐，偏食等。血清β-HCG＜1000IU/L时阴道超声无法诊断妊娠部位。

㈠症状

1．输卵管妊娠流产 停经时间长短不一，尿HCG阳性，少或中量不规则阴道出血，无或轻微下腹痛，个别病例腹痛较重。血清β-HCG＞2000IU/L时阴道超声可能显示妊娠着床部位。

2．急性输卵管妊娠破裂 发病急剧，严重者可威胁患者的生命。最常见的三大症状是停经、腹痛和不规则阴道出血。

⑴停经：输卵管妊娠往往有闭经史，闭经时间长短大多与输卵管妊娠部位有关。典型病例有6～10周停经史或月经延期数天的病史，约20%的患者无明显停经史。有时尚未达行经日期或延迟数天出现少量不规则阴道出血，易被误为月经。

⑵腹痛：患者多因突发性腹痛就诊，其发生率在90%以上。破裂时可突发下腹部剧烈疼痛，如撕裂感或绞痛，持续或间歇出现，一侧或双侧，随即波及全腹。疼痛的性质和内出血的量及速度有关。内出血多而迅速，刺激腹膜而产生剧烈疼痛，且向全腹扩散。血液刺激腹膜引起恶心呕吐，若血液积聚在子宫直肠陷凹时，肛门有坠胀、便意感；约1/4患者血液流至上腹部，刺激膈肌引起上腹部及肩疼。

⑶阴道出血：50%的异位妊娠妇女可在预期的月经前后发生阴道出血，量比正常月经少，淋漓不净，出血量多者罕见，5%～10%患者伴有蜕膜管型排出。

⑷晕厥与休克：由于腹腔内急性出血，可引起血容量减少及剧烈腹痛。1/3患者有头晕眼花、出冷汗、心悸甚至晕厥，重者出现休克，其严重程度与腹腔内出血速度和出血量成正比，但与阴道出血量不成正比。

(二)体征

1．一般情况 大量出血时面色苍白，四肢湿冷、脉搏快而细弱及血压下降等休克前或休克症状。异位妊娠破裂时，体温一般正常。

2．腹部检查 由于内出血患者有腹膜刺激症状，下腹部有明显的压痛及反跳痛，尤以患侧为剧，但腹肌紧张较腹膜炎时之板状腹为轻。如果出血较多时，则可能出现蛙腹和移动性浊音的体征。出血缓慢或就诊较晚者形成血肿，可在腹部摸到半实质感、有压痛的包块。

3．盆腔检查 在异位妊娠破裂或近破裂时，几乎所有的患者有宫颈明显举痛。半数患者附件侧或子宫后方可触及包块，边界不清，触痛明显。1/3的患者子宫稍大。内出血多时，子宫有漂浮感，阴道后穹隆饱满。

五、诊断

急性异位妊娠已发生破裂、流产，临床症状典型，诊断并不困难。诊断有困难时，应严密观察病情变化，注意生命体征，及时处理。早期异位妊娠患者尚未破裂流产前，无明显的症状、体征，诊断比较困难。对生育年龄有异位妊娠高危因素的妇女停经后，无论是否避孕、绝育，应高度警惕异位妊娠的发生。早期诊断，可以避免过多的出血、避免过多的输卵管的损伤，保留生育功能。可及时、正确的应用各种辅助诊断方法，尽早的明确诊断。

㈠后穹隆穿刺

穿刺前将患者臀部放低片刻，用18号长针或9号腰穿针自阴道后穹隆迅速刺入子宫直肠陷凹，边抽边退长针，抽出暗红色不凝血，含细小凝血块，显微镜下观察可见散在陈旧皱缩的红细胞为阳性结果，说明有血腹症存在。后穹隆穿刺阳性提示腹腔内存在游离的血液，异位妊娠占血腹症中的85%，其他原因还有黄体破裂出血或内脏破裂引起的出血。输卵管妊娠流产或破裂型有临床症状时，后穹隆穿刺的阳性率达90%以上。如抽出脓液或浆液性液体，则可排除输卵管妊娠。后穹隆穿刺如未抽出血液，亦不能排除输卵管妊娠，因内出血量少，血肿位置高、与周围组织粘连或穿刺位置不对，均可造成假阴性。早期未破裂型异位妊娠可不做后穹隆穿刺。陈旧性异位妊娠时，后穹隆穿刺陈旧的血即可与其他盆腔包块鉴别。

㈡人绒毛膜促性腺激素检查

受精卵着床后由绒毛滋养层的合体细胞分泌人绒毛膜促性腺激素（HCG），在受精7～10天（着床2～3天）在孕妇血清可测出HCG的存在，在受精9～16天尿中可测出HCG的存在。由于异位妊娠患者体内的HCG水平较正常妊娠时低，尿妊娠试验的敏感性不如血HCG测定高，前者为定性实验，后者为定量试验，血HCG测定更为准确和更有意义。

在妊娠最初3周内，HCG分泌量增加极快，倍增时间仅需1.7天，4～6周需要3天左右，孕60天升高速度变慢，倍增时间为5天，60天后延长到20天。妊娠8～10周血液中HCG可达最高水平，10～16周其浓度逐渐下降。宫内孕＜6周，多数病例间隔48小时β-HCG升高＞66%，宫内孕40～60天β-HCG每2～5天升高1倍，且是直线上升。

宫外孕的HCG特点：有症状的异位妊娠，β-HCG隔日倍增＜66%者占70～80%，而无症状者β-HCG升高曲线64%与正常宫内孕相同，二者难以区别。2～4天测一次β-HCG，若几次＜2000IU/L，而阴道B超未发现宫内妊娠，应高度怀疑异位妊娠。若β-HCG＞2000IU/L，宫内无妊娠存在，说明绒毛生长良好，有穿破种植部位，引起大出血可能。β-HCG接近8000IU/L的异位妊娠患者，应视为有破裂高危的病例，要及时手术。

㈢孕酮测定

异位妊娠患者血中孕酮水平低已被公认，可将其作为早期诊断异位妊娠的一项指标。血P水平预示妊娠的绝对值目前还缺乏统一标准，一般认为P＞80nmol/L为正常宫内孕，＜45nmol/L为异常妊娠。宫外孕的血P水平在孕4、5、6周的临界值分别为16、32、45nmol/L。血P对异位妊娠与正常宫内孕及先兆流产筛选的价值大，但对异位妊娠与难免流产筛选特异性差。

㈣血清妊娠相关蛋白A（PAPP-A）

PAPP-A主要由胎盘滋养层合体细胞和蜕膜细胞所分泌。孕早期PAPP-A浓度上升比β-HCG显著，随孕周增加而增多，孕7周后增加更加明显，直至孕末期达高峰，产后即开始下降。PAPP-A可以作为EP的诊断辅助指标，用于临床对可疑EP的早期诊断。当孕周＜10周时以PAPP-A为55.4U/L作为诊断EP的最佳分界值，其诊断的灵敏度为87%，特异度为55.8%。PAPP-A不能作为单一的检测指标，需与HCG检测、阴道超声联合应用，进一步提高可疑EP的早期确诊率，减少漏诊和误诊。

㈤超声波检查

阴道超声检查准确率较高。彩色多普勒阴道超声，在解剖结构的基础上增加了血流显像，提高了鉴别组织结构的能力等。

1．子宫显像 超声见到宫内胎囊是可靠的妊娠象征，可以排除宫外孕，但

必须注意与假胎囊鉴别。宫外孕时子宫内膜有蜕膜反应，亦可有积血，在10%～20%的患者中可有假胎囊样改变。真正的胎囊一般偏中央种植，埋于一侧的子宫内膜中，外围有绒毛膜和蜕膜层，即有“双环征”。而假胎囊常位于宫腔中央，即两侧子宫内膜间，外仅围有薄壁蜕膜，内无胎芽，且无“双环征”。还需注意的是宫内胎囊的出现与β-HCG和孕周有关。在无阴道流血的患者，当血β-HCG＞2000IU/L(阴超)～6500IU/L(腹超)，B超未在宫腔内探到孕囊，可诊断为异位妊娠。

2．附件区显像 异位妊娠显像取决于异位包块的大小，有无破裂、流产及腹腔内出血。早期未破裂型异位妊娠患者附件区可见完整的妊娠囊，妊娠周数较大者可见胎芽和胎心搏动。多数患者附件区呈囊性或混合性包块，需仔细辨别卵巢，以与卵巢囊肿、巧克力囊肿或肠袢鉴别。出血多时两髂窝及腰部可见液性暗区。

㈥诊断性刮宫

诊刮是帮助诊断早期未破裂型异位妊娠一个很重要的方法，常能起决定性的作用。当患者有不规则阴道流血，血β-HCG升高＜2000IU/L，血清孕酮＜15ng/ml时，若阴道超声未发现宫内或宫外胎囊，不能确定妊娠部位，可行诊断性刮宫送病理检查。刮宫若有绒毛，基本可排除异位妊娠，宫内孕合并宫外孕的可能性仅为三万分之一；仅见蜕膜而无绒毛，或内膜呈A-S反应则有可能为异位妊娠。诊刮后24小时血β-HCG继续升高，可以诊断为异位妊娠。

㈦腹腔镜

对不典型的病例应用腹腔镜诊断和治疗异位妊娠价值较大，可以直视盆腔器官作出明确的诊断；但腹腔镜检查毕竟是一种创伤性检查，不能列为常规的检查方法。在部分诊断比较困难的病例或异位包块较大等，估计药物治疗困难，决定同时行腹腔镜下手术时应用。

㈧早期未破裂型输卵管妊娠诊断

1．闭经、无或有不规则阴道流血、无或轻微下腹胀通，β-HCG＞2000IU/L

(阴超)～6500IU/L(腹超)，β-HCG隔日倍增＜66%，血P＜45nmol/L(15ng/ml)，宫腔内未见孕囊，附件区包块或双环征(妊娠囊)及子宫后方液性暗区，可确诊为异位妊娠。

2．对有阴道流血的早期妊娠流产，血β-HCG＜2000IU/L，隔日倍增＜66%，血P＜45nmol/L，根据β-HCG、P及阴道B超尚不能确定异位妊娠流产或宫内孕流产时，可行诊刮送病检。在诊刮术前当天以及诊刮术后24～48小时各抽血1次测HCG，以作对比。刮宫后，如刮出物无绒毛，且HCG下降不明显或继续上升，说明宫外有滋养组织存在，可诊断为异位妊娠；刮宫后见绒毛或虽未见绒毛，但刮宫后β-HCG下降＞15%，可确诊为宫内孕流产。

3． 无阴道流血的患者，β-HCG＞2000IU/L(阴超)～6500IU/L(腹超)，B超未

在宫腔内探到孕囊，β-HCG隔日倍增＜66%，则不必刮宫，即可诊断为异位妊娠。

㈨陈旧性异位妊娠诊断

陈旧性异位妊娠多见于输卵管妊娠流产或破裂后，病情已稳定。此时胚胎死亡，绒毛退化，内出血停止，腹痛减轻，所形成的血肿逐渐机化变硬，且与周围组织及器官粘连。患者正常月经可以恢复。陈旧性宫外孕患者病程长，仔细询问曾有停经、腹痛、不规则阴道出血、低热，并结合盆腔包块应高度怀疑，后穹隆穿刺抽出陈旧凝血，即可与其他盆腔包块鉴别诊断。

六、鉴别诊断

异位妊娠应与宫内妊娠流产、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢巧克力囊肿破裂、出血性输卵管炎、急性阑尾炎、右侧肾绞痛、胃肠穿孔等鉴别。

未完，见下篇