别人吃过东西能上麻醉，我却被送回病房？得原因后，你该庆幸

这天上午，产科病人Fatima被送进了手术室准备行择期剖宫产术。麻醉医生Masbah跟往常一样在实施麻醉前照例简单询问了病人的病史。当被问及是否吃过东西时，Fatima牙缝间残余的巧克力出卖了她。原来她因为不堪饥饿，趁护士不注意偷偷吃了两块巧克力和一些蛋糕。于是，Fatima被送回了病房，必须等待6个小时后才能回到手术室做手术。Fatima找到我，她不理解，“为什么同样是剖腹产，同样吃过东西，别人一到医院就能马上进手术室做手术，而自己进了手术室却还反被送回病房？”

相信有同样疑问的人不在少数。在工作中也的确有许多病人问过我同样的问题。那么就让上海华东医院（三甲）的麻醉科徐医生来给大家讲一讲这其中的真相究竟是什么？

【一】为什么术前要禁食？

要想搞明白以上的问题，首先得先弄清楚术前禁食的目的是什么。

相信很多人都知道开刀前不能吃东西，不能喝水。一些有过手术经验的人或许对此了解得更多，因为漫长的禁食过程让人印象深刻。他们或许会以一个过来人的身份告诉你，“开刀前一天晚上就不能吃东西，不能喝水，直到手术后6小时才能喝点粥”。其实他们说的也对，也不对。如果你要追问禁食的原因，那么绝大部分人就说不出个所以然了。

那么究竟是为什么要在手术前禁食呢？其实原因很简单——怕吐！

对于绝大多数接受麻醉手术的病人而言，手术中都有可能发生呕吐。

全麻时，因为肌松药的作用，病人的胃贲门括约肌和食道下段括约肌松弛，加上平卧的体位，患者可能会不自主地发生胃食道反流，也就是呕吐。

椎管内麻醉（俗称半身麻醉）时，由于局麻药对脊神经的麻醉作用，加上对交感神经的阻断反射性引起迷走神经兴奋，可能导致胃肠道蠕动减慢或紊乱，甚至发生胃食管反流。

静脉麻醉或者镇静镇痛时，由于使用的镇静药或者镇痛药大多都有引起呕吐的潜在风险。

至于神经阻滞麻醉，由于所使用的局麻药有注射部位吸收入血的风险，可能会导致局麻药的毒性反应，进而引起恶心呕吐。

以上非全麻手术都有可能因为麻醉效果不理想、病人过度紧张、不配合或手术方式改变等情况而改变麻醉方式为全麻，因而都有发生呕吐的潜在可能性。因此，除了局部麻醉的短小手术之外，基本上所有的手术都有引起胃食管反流或者说发生呕吐的风险。

或许你会觉得，呕吐就呕吐呗，没有那么可怕吧！其实不然！对于正常状态下的人来说，呕吐带来的可能只是一点难受而已，称不上危险。但是，对于手术病人来说，呕吐就意味着极大的危险！因为在平卧位和麻醉状态下，会厌及气道的保护性反射功能是不完全的。一旦发生反流呕吐，反流物很可能会随着呼吸进入气管及肺部，也就是麻醉医生最不愿见到的并发症之一，——反流误吸。

一旦发生反流误吸，很可能会导致气道梗阻甚至窒息；即使没有完全堵塞气道，也会因为反流物的酸性作用导致气道痉挛、气管及肺泡化学损伤、继发性肺炎（Mendelson综合征）、肺间质水肿、呼吸困难、呼吸窘迫综合征等并发症，严重时都会导致缺氧而致命。

有报道称，麻醉状态下的胃食道返流发生率约为4%~26.3%，而其中返流误吸的发生率约为62%~76%，因为误吸量大而致死的死亡率达到50%~75%。

所以，不论是病人还是医生都不会希望发生反流误吸这样的并发症。然而，经证实，要避免返流误吸，最简单有效的方法就是禁食。原理也很简单，胃里没有东西，或者只有很少的残余胃液，那么胃内压就比较低，发生返流的可能性就非常小，不发生返流自然也就不会发生误吸啦！

这就是为什么麻醉医生反复强调术前要禁食的原因。

【二】为什么有些人需要禁食，而有些人却不用？

知道了术前禁食的原因后，我们就来讲一下什么样的病人术前可以不用禁食。

一般来说，原则上所有的手术病人术前都应禁食。但是，有两种情况的病人可以不作要求。一种情况，上文已经提到，局部麻醉的短小手术发生返流误吸的可能性可以忽略不记，也就是说可以不用要求术前禁食。除此之外，还有一种情况也是可以不用禁食就可以直接接受手术的。那就是，当推迟手术所带来的危害远大于反流误吸的危害时，那么两害相权取其轻，即使患者吃过东西甚至是饱胃状态，依然应该立即手术。

打个比方，一个酒足饭饱的醉汉发生了车祸，失血过多生命垂危。此时当然应该毫不犹豫地进行手术抢救，而不应纠结于患者是否禁食的问题。但是在麻醉和抢救过程中应有针对反流误吸的预防和治疗措施，以在保证手术抢救顺利进行的同时尽可能地将反流误吸的风险降到最低。

类似的情况还有宫外孕大出血、脑外伤、胸腔外伤、急性气胸、急性肠梗阻、断指再接等急诊手术，这些都必须将推迟手术的危害至于返流误吸的之上优先考虑。麻醉医生应该根据每个病人的具体情况，全面评估，权衡利弊，做出准确的判断，使风险最小化，收益最大化。

除了以上两种情况不要求术前禁食，其余的手术病人，都应该严格遵循医嘱执行术前禁食，以减少反流误吸的风险，提高麻醉和手术的安全性。

【三】利弊得失，一念之间

其实医生在作决策时往往会遇到类似的情形：

肾功能衰竭的病人，原则上尽量少用药物和补液，但是当病人需要手术时，该用的麻醉药一个都不能少；

糖尿病足，不截肢还可以勉强走走路，但是原来的感染范围会越来越大，当发生坏疽时，即使会导致无法走路也必须把坏死的下肢截去；

一般情况较差的老年疝气病人，为了安全考虑可以不做手术，但是如果发生了肠梗阻，即使麻醉风险再大，手术还是得做；

病人是RH阴性血，原则上不输同型RH阳性血，但是当病人发生严重的出血性休克，一时又拿不到RH阴性血时，那么只有输注同型RH阳性血……

临床上，同样的一件事在不同的情况下，其表现出的利害关系是不一样的。有时病人的生命就在决策医生的一念之间，继续绽放或转向凋零。医生需要对眼前的情况冷静思考，全面评估病人的身体状况，充分比较和权衡利弊得失，制定出对病人来说风险最小而获益最大的诊疗方案。这对于决策医生来说是一种挑战，更是一种责任！

【四】写在最后

回到文章开头，Fatima所不理解的那些吃了东西依然可以马上去手术室做剖腹产手术的病人，很可能是出现了胎儿宫内窘迫、胎盘早剥、脐带断裂、先兆子痫，或者子宫破裂等危急情况。别说推迟几个小时手术，即使耽误一两分钟都可能导致完全不同的结果。这些病人是不得不立即手术，即使吃了再多的东西也必须冒着反流误吸的风险，争分夺秒立即手术。

其实医生决定等6小时后再做手术，也是对病人负责任的一种表现。或许，有些麻醉医生睁一只眼闭一只眼，抱着侥幸心理，手术也就做了。即使没有发生反流误吸，也不该被称赞。因为，那是在把病人的生命当赌注。就算一万个病人没事，只要有一个病人发生了可怕的反流误吸，那么这种生命的代价就是惨痛的！

当我向Fatima解释了有关禁食的利害关系，她终于笑了，表示自己不该抱怨，反而应该庆幸，庆幸自己的情况允许等待，庆幸自己遇到了有责任心的麻醉医生。如果你也曾有跟Fatima类似的疑惑，那么看到这里，你是不是也该释然了呢？