氩等离子体凝固术结合被膜金属支架置入治疗气道狭窄

摘要：

目的：探讨氩等离子体凝固术（APC）结合被膜金属支架置入治疗气道狭窄的疗效。

资料与方法：30例气道狭窄患者中良性病变10例，恶性病变20例，对气道内管内型及管壁型气道内病变可用APC清除，随后放置气道支架32枚。所选支架为国产Z型不锈钢被膜支架。14例直筒型及5例“L”型支架均在软质气管镜引导下放置，13例“Y”型支架在气管镜和透视结合下放置。北京中医药大学东直门医院呼吸科王洪武

结果： APC第一次治疗可消融的肿瘤为：气管癌70.6± 5.2%，左支气管癌66.3± 5.3%，右支气管癌为62.5±2.9%。主气管的平均消融次数为6.0±2.1次，左主支气管为4.4±0.9次，右支气管为2.5±0.2次。最后主气管均基本畅通，支气管的阻塞率亦在30%以内。所有胸闷、气憋症状的患者经APC治疗后均立即好转。30例患者一次成功放置内支架者27例（成功率90.0%）。放置支架后，所有梗阻患者的症状均明显缓解。4例术后咳嗽较剧烈，对症处理1个月后渐好转。16例存活均在半年以上，其中2例肺癌经综合治疗3个月后将支架取出，管腔较前明显扩大，黏膜恢复正常。2例气管切开和1例气道化学烧伤的患者放置内支架4个月后亦将支架取出，气管基本恢复正常。2例食管气管瘘的患者放置内支架后，患者呼吸困难及咳嗽症状均明显缓解。还有2例食管气管瘘患者（其中1例同时合并纵隔瘘），分别在气管和食管侧放置内支架，瘘口得到有效堵塞，症状明显好转。

结论：APC结合被膜金属支架置入治疗气道狭窄疗效可靠，效果持久，值得临床推广应用。

 

氩等离子体凝固术(argon plasma coagulation，APC) 是一种新型的高频电刀，能快速消融病灶，解除气道狭窄或梗阻，有可能取代普通高频电刀及激光治疗，成为支气管腔内治疗的主流技术。气管支架置入是治疗气道狭窄的重要手段之一，能迅速缓解阻塞症状，解除气道梗阻。近年来作者采取APC结合Z型不锈钢被膜内支架置入治疗气道狭窄，取得了一定的经验。

一、对象与临床治疗方法

1．对象：2005.8~2007.8住我院的严重气道内病变30例,均累及气管或主支气管。其中良性病变10例(气管切开术后气管内肉芽肿形成3例, 气管切开术后及APC术后气管环行狭窄各1例，插管后气道内肉芽肿形成2例，气道烧伤1例，气道化学物损伤1例，多发性复发性软骨炎1例)，年龄8~84岁；恶性病变20例，其中气管转移癌9例（5例为食管癌术后气管内转移，均为外压型+管壁型狭窄，其中3例合并气管食管瘘；1例为乳腺癌右中间段支气管转移；2例甲状腺癌气管转移）。11例为原发性肺癌，其中7例鳞癌，2例腺癌，1例小细胞肺癌，1例腺样囊性癌，均为管壁+管内型狭窄，其中1例合并气管食管瘘），恶性病变中17例为男性，3例女性，平均年龄58.3±2.8岁。

2、CZTS型被膜金属气管支架

由江苏西格玛医用实业有限公司生产[1]。骨架结构为Z型不锈钢，被膜为高强度医用硅橡胶薄膜（图1）。13例放置分叉型（Y型）气管支架(一般左长右短)，4例放置右主L型气管支架(1例为左全肺切除,1例左全肺不张，2例为L型配合左主支气管直筒型支架)，1例为左主L型气管支架（右全肺切除）。10例放置气管直筒型支架，4例放置支气管直筒型支架（2例在左主支气管内，2例在右中间段支气管内）。根据病变范围和大小，确定主气管和分侧支气管支架的粗细和长短，事先由公司定做。

2．APC治疗方法

电子支气管镜为PENTAX EPM-3500型主机（EB-1530T3和EB-1830T3），APC为德国产CESEL 3000型。

电子支气管镜操作同常规气管镜检查。大多数患者采取清醒状态下的局部麻醉，3例病情较重、精神紧张、不能平卧的患者采用改良神经安定镇痛术，不需机械通气。1例呼吸衰竭患者在机械通气下施行APC+内支架置入术。将APC探针通过气管镜活检孔伸出对准病灶烧灼。术中用心电监护仪严密监护心电、血压、氧饱和度和呼吸的变化。

术后48~72 h再次行气管镜检查，以取出坏死的组织，必要时再次烧灼，疏通气道。                           

3、内支架放置方法[2]

患者一般在APC后3~7天，将分泌物清除后再放置支架。术前准备同一般内支架置入。

直筒型及L型内支架放置方法（图2）：先经口放置牙垫，气管镜经口插入，测量病灶至牙垫距离，计算气管支架置入器应插入的深度。将导丝经气管镜活检孔插入，并通过气道狭窄部位，留置导丝，退出气管镜。调节定位器，定位器顶端平齐置入器应插入深度，调节游动卡至置入器内管末端固定。沿导丝迅速插入支架输送鞘，拔出导引头，沿鞘管插入气管镜，确认鞘管末端位置超过狭窄部位2cm左右。用定位器顶端顶住门齿处牙垫，定位器长柄略往外倾(以免游动卡影响支架输送器插入)。扶正定位器，快速插入支架输送器，置入器内管及鞘管同步向外推移，至定位器游动卡处受限制被固定，支架即释放完毕，拔出置入器顶推管及内管，撤去定位器，再次沿鞘管插入气管镜，观察支架释放情况，准确无误后剪断牵引线。此方法的优点是置入速度快，患者不适感轻，无明显窒息感。支架位置准确性高，不受置入过程患者挣扎变换体位的影响。此外，将气管支架在置入前即用定位器确定，支架置入过程中，只需稳定定位器，即能保证支架位置准确。

Y型内支架放置方法：先在气管镜或在X线电视监视下将导丝放入左侧支气管，再将带导引头的气管支架输送鞘送入左侧支气管，立即抽出输送鞘内芯，保留鞘管，维持呼吸通畅，将已装有支架的内管送进鞘管内，注意内管把手上的定位孔方向。在X线监视下支架定位适中后，固定内管后方的顶推管，后退鞘管，先将分叉的长臂释放在左主支气管内，短臂释放在气管内，然后下推支架，短臂则自动进入右主支气管内。放置支架后，抽出顶推管及内管，观察患者呼吸困难是否缓解和支架位置是否准确，如支架位置正确而患者呼吸困难并不缓解则要分析原因，必要时取出支架。如支架位置偏低，可提拉鞘管上方的调整尼龙线，使支架上移，定位准确后剪断和抽出尼龙线、退出鞘管即可。如支架位置不当，应将支架拉出体外后重新放置。

二、结果

气道内良性肉芽肿可一次清除（图3A，B）。复发性多发性软骨炎患者放置Y型内支架后，咳嗽、气憋症状明显好转（图3C）。

恶性肿瘤APC术前气管阻塞的程度为69.4±2.8%（n=17），APC第一次治疗可消融的肿瘤为：气管癌70.6± 5.2%，左支气管癌66.3± 5.3%，右支气管癌为62.5±2.9%。主气管的平均消融次数为6.0±2.1次，左主支气管为4.4±0.9次，右支气管为2.5±0.2次。最后主气管均基本畅通，支气管的阻塞率亦在30%以内。所有胸闷、气憋症状的患者经APC治疗后均立即缓解，7例患者术前不能平卧，术后均可平卧入睡。

30例患者一次成功放置内支架者27例（成功率90.0%）。3例放置内支架失败: 2例Y型支架未能置入（1例气管下端腺样囊性癌术后隆突再造，宽度达1cm，难以放置Y型内支架，气管下端放置内支架亦发生位移，不得不将内支架取出。另1例肺癌患者隆突下淋巴结转移和气管食管瘘，宽度亦达1cm以上，Y型支架难以放置，最后改为右主L型支架+左支气管直筒型支架）；1例左主支气管L型支架，主气管下端放疗后瘢痕性狭窄，支架难以张开，随即将支架取出。

放置支架后，所有梗阻患者的症状均明显缓解。4例术后咳嗽较剧烈，对症处理1个月后渐好转。1例右主L型支架由于被膜支架过长，将右上叶管口堵塞，出现右上叶不张（左全肺已切除），1周后死亡。1例外压型气管狭窄患者置入内支架后4小时，上腔静脉阻塞症状加重，2天后死亡。2例食道癌气管转移患者均于内支架术后3个月衰竭死亡（其中1例行放疗过程中死亡）。其余16例存活均在半年以上，其中2例肺癌内支架术后症状缓解，经综合治疗3个月后将支架取出，管腔较前明显扩大，黏膜恢复正常。2例气管切开和1例气道化学烧伤的患者放置内支架4个月后亦将支架取出，气管基本恢复正常。2例食管气管瘘的患者放置内支架后，患者呼吸困难及咳嗽症状均明显缓解（图4）。还有2例食管气管瘘患者（其中1例同时合并纵隔瘘，瘘口达2×3cm2），分别在气管和食管侧放置内支架，瘘口得到有效堵塞，症状明显好转。

三、讨论

根据病因，气道狭窄可分为良性和恶性两种。根据其发生部位，气道狭窄又可分管内型、管壁型及管外型。管内型及管壁型的治疗初期宜先采用热消融（激光、微波、高频电刀或APC）、冷冻等局部消融治疗，尽快祛除病灶，畅通气道，恶性肿瘤可再配合光动力治疗、动脉介入、静脉化疗、放疗等综合治疗措施[3，4]，必要时置入被膜内支架。管外型常因增大的甲状腺、胸腺、淋巴结以及食道肿瘤等压迫所致，可直接放置气管裸支架或被膜支架。目前，多数医院对管内型及管壁型气道狭窄不预先处理即放置气道内裸支架，后期造成气道再狭窄，处理非常棘手。

APC是一种新型的高频电刀，通过电离的氩气将高频电流输送到靶组织，避免了电极与组织的直接接触，是一种非接触式的高频电凝技术，具有操作简单、快速有效、安全可靠等优点，受到内镜大夫的青睐。但不采取进一步有效措施，气道狭窄会很快复发，配合内支架置入是最有效的防治方法之一，能有效改善梗阻症状，提高患者生存质量[3，4]。APC主要适应于管内型和管壁病变的消除，但对管外型则属禁忌，以免造成穿孔。

APC能快速消除病灶，术后第二或第三天会产生坏死物，应再次行气管镜清理，以免堵塞气道。内支架也最好在分泌物清除后1周再放置。内支架放置后应给予激素、抗生素及雾化吸入等治疗。本组恶性阻塞病例APC术前气道平均阻塞在2/3左右，而术后气道阻塞可基本缓解，尤以主气管疗效较明显。

被膜支架适合于气道内良恶性病变引起的狭窄、气管软化症和气管-支气管瘘的患者。与裸支架相比，有痰易排除、易回收、不易再阻塞等优点。其中直筒型支架适宜于单支局限性的气道狭窄，支架上设置几个倒刺，以防滑脱，本组只有2例主气管支架位移，经及时调整位置，无不良影响，其余均较好。对气管外压型狭窄应注意支架置入后可加重上腔静脉阻塞症状，必要时应及时防置静脉内支架。本组1例外压型气管狭窄患者放置内支架后上腔静脉阻塞症状加重，由于家属治疗不积极，患者很快死亡。

单腿型（L型）气管支气管支架置入术适用于隆突分叉较宽的气管支气管狭窄，或单侧全肺切除或单侧全肺不张的患者。也适用于一侧肺切除术后支气管残端瘘及拟行一侧肺切除而需改善另一侧支气管通气者。本组3例L型支架配合单侧直支架（相当于Y支架）成功治疗隆突较宽的三支病变患者。另1例L型支架主气管外压型狭窄较明显，支架不能膨开，随之取出，还有1例右主L型支架因阻塞右上叶开口，造成右上叶肺不张，因此，术前应精确设计单腿支架的长度和被膜部位，对主气管合并右侧支气管病变者，放置的L型支架切勿超过右上叶开口，否则，需在相应开口处去掉被膜，以免引起肺不张。

Y型内支架主要用于气管隆突区狭窄。Y型内支架的放置应在气管镜和X线透视下结合进行，一般较为安全，疗效可靠。事先用APC将堵塞气道的肿瘤消除后，患者的梗阻症状缓解，多数能配合内支架置入。使用局部麻醉即可，患者在清醒状态下可以观察其反应、有无出现窒息等危象，支架置入后可观察患者呼吸困难的症状有无缓解，也有助于患者咳嗽排痰。

对三支气道病变的治疗既往多采取气管内和两侧支气管内分别放置支架的方法，但价格昂贵，需反复操作，且接合处仍会有肿瘤长出。近来作者先采取消融治疗（冷冻、热疗等），后采取放置Y型内支架的方法，取得非常好的疗效。3~6个月后还可将支架取出。被膜内支架近端一般都有尼龙回收线，用特制的回收钩很易取出。Y型内支架对复发性多发性软骨炎也有非常好的疗效,能解除气道塌陷和狭窄的问题。本组1例烧伤和1例食道癌放疗后的患者，气管软骨大部分脱落，放置被膜内支架能有效支撑气管塌陷的部位。

被膜内支架虽可避免肿瘤或肉芽从支架网眼内长出，但支架两端还可刺激内膜增生,再次引起肉芽肿，或肿瘤从支架的两端长出。因此，内支架置入后的治疗也很重要。对良性气道狭窄，内支架置入3~6个月后管腔可基本塑型，支架取出后不会再狭窄。对支架两端有肉芽肿长出者，可采取APC或冷冻将其消除，同时将内支架取出，随后肉芽肿就不会再长。本组有4例患者（均为良性病变）内支架置入后支架两端又出现肉芽肿，经上述处理后均痊愈。国外多应用硅酮支架，可避免肉芽组织增生。但目前国内尚无此类支架可选。恶性肿瘤则需采取放疗、化疗等综合治疗措施，必要时放置放疗性内支架。

被膜内支架是治疗气管-食管瘘最好的方法之一，对恶性肿瘤引起者应作为首选。对食道癌引起者以放置食道内支架为宜，如果无效，可再放置气管内支架，特别是对气管下端的瘘，Y型内支架具有特殊治疗效果，不仅可封住瘘口，还可避免分泌物进入两侧肺内，本组4例均取得明显疗效。

本组90%的患者一次放置支架成功，梗阻症状均明显改善。该支架推送器独特，操作方法简单[2]，值得临床推广应用。

 

参考文献

1. 仇学明，王加林，王昱，等．研制分叉型带膜支气管支架治疗胃-右主支气管瘘．中华结核和呼吸杂志，2001，24（8）：507

2．王洪武，杨仁杰主编。肿瘤微创治疗技术。第1版，北京:北京科技出版社, 2007:636～641

3．Bolliger CT, Sutedja TG, Strausz J. Therapeutic bronchoscopy with immediate effect: laser, electrocautery, argon plasma coagulation and stents. Eur Respir J, 2006,27:1258-1271

4. Davis N, Madden BP, Sheth A, et al. Airway management of patients with tracheobronchial stents. Br J Anaesth, 2006, 96(1):132-135