中晚期肺癌，还能手术吗

中晚期肺癌，还能手术吗？（一、脑转移、肾上腺转移、骨转移）

同济大学附属上海市肺科医院 胸外科 谢冬 

经常有患者提问：哪些肺癌患者可以做手术？中晚期肺癌还能开刀吗？

这个答案要取决于很多内容。肺癌70-80%的患者发现时，是处于中晚期，无法接受手术。

一、但还有一部分中晚期或局部晚期肺癌患者可以手术切除，比如孤立性寡转移。

1. 孤立性单发脑转移，肺部病灶可以切除（IV期， M1b，脑），除了脑部单发转移以外，没有其他转移病灶，脑转移病灶可以通过头部手术或放疗得到控制这种情况下，是可以手术的。建议先行手术或放疗控制脑部转移灶，再行肺部手术。手术后，再进行化疗或靶向治疗。

2. 多发脑转移，肺部病灶属于可切除病灶，这种情况不推荐手术

3. 肺部可以手术切除，全身PET证实单发的肾上腺转移（IV期 ，M1b，肾上腺），这种情况，可以行手术切除。一般推荐分期手术，先行肺部手术，或先行肾上腺手术都可以。（有时还要注意鉴别，肾上腺有时也会有一些无分泌功能的腺瘤，需要仔细鉴别。肾上腺术前还要检测相关激素水平，防治术中发生恶性高血压。）术后，再辅以靶向治疗

4. 肺部病灶可以手术，全身PET证实单发骨转移（IV期 M1b，骨），骨转移病灶也可以切除，特别是同侧的肋骨，胸骨等结构。此类患者可以考虑微创手术切除。手术后，再进行化疗或靶向治疗。

5. 肺部病灶可以手术，单发远处转移，可以手术切除（IV期 M1b），根据具体转移部位决定。

6. 肺部病灶可以手术切除，多发骨转移（IV期 M1b），这种情况不推荐手术

7. 肺部病灶可以切除，全身多个部位转移（IV期 M1b），这种情况不推荐手术，除非常规手段（经皮肺穿刺，痰化验检查，EBUS穿刺，经支气管镜肺穿刺等）无法取到病理时，才考虑诊断性姑息性活检手术。此类手术主要目前，明确病理诊断，为后续治疗提供方向。如果转移灶比较表浅，也可以直接活检转移灶。
   

       孤立性寡转移肺癌，患者，如果体质比较好，做好PET/CT，确认没有其他部位转移者，方可考虑手术切除，前提是肺部病灶可以切除，远处转移病灶也可以得到有效控制。这类患者，一定要仔细甄选，才能找到能从手术中获益的患者，后期有相应的靶向治疗或化疗巩固疗效最好。

二、局部晚期肺癌

     局部晚期肺癌是指，肺癌侵犯周围重要器官，特别是肿瘤特别大的病灶。包括：气管侧壁，隆突，肺动脉干，心包，心房，膈肌，上腔静脉，无名静脉，主动脉，椎体，食管，肺上沟瘤。

   1.心包   元芳，心包听起来比较可怕，感觉像个王者，实际就是一个青铜。肿瘤如果直接侵犯心包，可以直接手术切除受侵犯的心包组织，如果心包组织缺损比较大，一般采用涤纶布修补一下，然后在心包下面开个小洞，防止心包填塞就行了。这个手术操作难度不大，风险不高。

  2.左心房  这是一个王者。左心房受侵犯，多数是病灶沿着肺静脉延续而来的，肺静脉根部就是左心房，此类患者一般先要打开心包，暴露出左心房，如果侵犯范围小于1/3的左心房，是可以直接手术切除，如果范围超过1/3左心房是无法切除的。切除之前，要触诊一下，看看肺静脉根部有没有癌栓直接延续到左心房内。

3.右心房   这也是王者。右心房受侵犯的情况并不多见，只能局限性切除。

4.上腔静脉 这也是个王者，有些患者伴有上腔静脉综合征，就是头面部水肿明显。

（1）如果受侵范围<1/3周径，可以采用切除上腔静脉侧壁的方式切除。

（2）如果受侵范围超过1/3周径，一般需要上腔静脉置换手术。

5.无名静脉

  左侧的无名静脉如果受侵犯，可以直接切断。右侧的无名静脉受侵犯，需要右无名静脉置换术。但运气不好的情况下，往往，患者的肿瘤正好侵犯两个无名静脉汇聚成上腔静脉的交界处，需要置换两个无名静脉。

6.气管侧壁

 常见于右肺上叶中央型肺癌，沿着气管侵犯到气管下段侧壁，此类患者比较特殊，需要切除下叶支气管，利用中下叶支气管来修补气管侧壁，这个操作比较复杂。

7.侵犯隆凸

需要行全肺袖式切除，切除隆凸，重建隆凸。  

8.肺动脉干

   这个，一般在心包内切除肺动脉干即可

9.膈肌 

这个是个青铜，一般这种情况比较少见，直接切除即可，如果切除范围比较大，需要采用补片修补。

10.主动脉

这是个王者。

（1）侵犯主动脉外膜  直接手术剥离主动脉外膜即可

（2）如果侵犯全层，可以联合血管外科，行体外循环下肺癌根治联合主动脉置换手术。

11.椎体

也是个王者

如果侵犯椎体范围不大，可以直接手术切除，如果侵犯椎体实质，可以联合骨科，行肺癌根治+椎体切除+椎体钢板支架固定

12.食管 

也是个王者，侵犯食管的，可以联合行胃代食管根治术。

13.肺上沟瘤

绝对的王者，肺上沟瘤比较复杂 侵犯锁骨下动静脉的肺上沟瘤，一般选择前路手术，如果侵犯臂丛神经为主，一般选择后路手术。

局部晚期肺癌，一般手术难度大，手术复杂，多数要在上海、北京或广州等大型三甲医院开展，才比较安全。

——凡是挣扎过来的人都是真金不怕火炼的；任何幻灭都不能动摇他们的信仰：因为他们一开始就知道信仰之路和幸福之路全然不同，而他们是不能选择的，只有往这条路走，别的都是死路。这样的自信不是一朝一夕所能养成的。  罗曼 罗兰

To be, or not to be: that is the question.

生存还是毁灭，这是个问题。默然忍受命运的暴虐的毒箭，或是挺身反抗人世的无涯的苦难，通过斗争把它们扫清，这两种行为，哪一种更高贵？

——《哈姆雷特》 莎士比亚

最后，谢冬医生那么博学，去哪里能找他看病呢？

元芳，谢冬医生每周三下午延庆路门诊、周四下午总院专家门诊

总院门诊：上海市杨浦区政民路507号(靠近五角场)上海市肺科医院门诊4楼

延庆路门诊：上海市徐汇区延庆路130号。

气管肿瘤、气管狭窄、巨大胸腔肿瘤（>5cm）、纵隔肿瘤、局部晚期肺癌，肺移植属于急症手术，谢大夫的号不容易挂，如果前述情况，可以凭CT报告单，门诊现场找我助理加号。