前列腺肿瘤的精确诊断和个体化靶向治疗

1，科室和亚专业介绍

    上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科是国家临床重点专科、上海交通大学医学院重点学科。诊疗特色包括泌尿生殖肿瘤（肾癌、前列腺癌、膀胱癌）、结石微创治疗、小儿泌尿外科、排尿功能障碍（前列腺增生、女性泌尿外科、神经泌尿外科）、肾移植、男科学（男性不育、男性性功能障碍以及男科的显微外科手术等）等，年手术量超过10 000 例。上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科董柏君

    仁济泌尿的发展离不开临床医疗模式的改革和青年人才的培养，黄翼然教授将其归为“小专家”模式。现代医学的发展，已经到了专科细分的阶段，以泌尿科为例，过去泌尿科是普外科下的一个科室，后来由于亚专科发展越来越精深，很多医院都将泌尿科独立，建立完整的人才团队。而近些年，泌尿科之下又发展出更加细分的专病学科，如泌尿系统结石、肾脏肿瘤、膀胱疾病、前列腺疾病等，“医学知识日新月异，任何人都不可能熟悉多种疾病，只有专攻一个领域，才能走在行业的前沿”。在这样的规律下，黄翼然在科室内创新机制，让年轻医生尽早把精力集中到某一疾病上，培养他们成为“小专家”。“传统的科室管理模式，是一种‘金字塔’模式，大量年轻医生围绕着大专家转，这对年轻人的积极性是一种挫伤。”大型三甲医院多年沿袭的做法是，一名医学生毕业经过住院医阶段成为主治医师时，尚不能独立组建自己的团队专攻某一亚专科，只有在晋升为副主任医师，即患者口中的“专家”后，才有如此的发展空间。而黄翼然却要求，主治医师就要有自己专业上的侧重点，拉起自己的“队伍”，钻研一两种疾病。　“小专家”模式还让年轻医生们得到了科研上的“意外”收获。由于在专病上的钻研，“小专家”在特定疾病上的病例数和手术量非常大，他们也有精力完善患者的随访数据，这样，“小专家”手上就积累了大量非常有价值的临床数据。这些数据是科研的基础，在科研人员看来仿若“珍宝”。有了这些数据“珍宝”，“小专家”可以寻找科研机构合作研究，逐渐也有科研机构主动找他合作。

    “以病人为中心”是现代医学的发展重点，而“小专家”模式正是实现这一目标的方法之一。“小专家”的涌现，首先是增加了优秀医疗资源的总量，在此基础上，医生专攻一种疾病，手术质量提高，手术并发症减少，住院时间大大缩短，治疗效果得到提升，患者的费用则相应减少。前列腺增生手术，过去采用电切技术，患者平均住院时间为4天，激光前列腺剜出新技术应用后，平均住院时间只需要1.5天。技术的进步不仅降低了患者的医疗费用，也使得有限的医疗资源可以服务更多的患者。

　　还有一个重要的改变是，当医生专注于一种疾病，他可以有精力掌握更加丰富的治疗方法，给患者提供更周全的治疗方案。

　　人们普遍的印象是，外科医生只会开刀，很多肿瘤病人都有这样的困惑：找外科医生只能开刀，找内科医生只有放化疗。现代医学的分科日趋精细，带来的副作用是“只见树木不见森林”。如肾脏肿瘤的治疗方案，有传统开腹手术，也有腹腔镜微创，还有机器人辅助的手术，此外，激光、微波、射频、冷冻等等技术都已经成熟。医生该给病人制定怎样的治疗方案？还是说医生会什么就给病人选择什么技术？医生不可能样样都会。“没有一种技术是万能的。”这时就需要“小专家”和“大专家”，泌尿科和协作科室，院内和院外，进行全面的多学科协作病例讨论。泌尿科每周留出固定的时间进行病例讨论，遇到疑难杂症全科室会诊，年轻医生有问题随时可以咨询资深的专家。科室内的交流不仅形成了制度，更是一种文化氛围。多学科会诊还不限于科室内部，一个泌尿科的肿瘤病例，可能会聚拢肿瘤科、放疗科、病理科的医生一起会诊，这种形式被称为多学科诊疗（MDT模式）。“发挥集体的智慧，大家讨论，集思广益，达成共识。我们医生考虑得周全，病人就少受很多痛苦，花费也自然会减少。”

2，前列腺癌简介

    随着人口老龄化、环境变化以及生活方式的日益西化，我国泌尿系统肿瘤的发病率连年升高。近年发展最为迅速的前列腺癌高居我国男性恶性肿瘤发病的第五位，并且呈现逐年上升态势。然而，在这种形势下，国人泌尿肿瘤生存率并不乐观。以前列腺癌为例，我国前列腺癌患者5年生存率仅有53.8%，而欧美国家这一数字为90%，相去甚远。需改变国人前列腺癌诊治难题，规范化的早期诊断和多学科综合治疗将有效改善我国前列腺肿瘤的诊治现状。

3，前列腺肿瘤的早期精确诊断

    早期发现对前列腺肿瘤的临床疗效具有重要意义。中晚期前列腺癌患者的5年生存率仅有35%，而早期前列腺癌患者及时接受根治性治疗，10年的生存率可达95%以上。

    虽然各界一直在呼吁泌尿系统肿瘤的早发现早治疗，但是在我国，前列腺肿瘤发现的还是不够“早”。相较于欧美国家，我国前列腺肿瘤晚期患者的比例居高不下，晚期前列腺癌患者比例占到了80%以上，这意味着绝大部分患者不能获得治愈，而在美国，这一数字不到10%。因此，确诊前列腺肿瘤需要多方协作，包括泌尿外科、放射诊断科、超声科、检验科、核医学科等等，精确的肿瘤标志物结合先进的影像技术，以及个人的健康意识的提高，将为更多前列腺肿瘤患者争取到根治的机会。数据表明，50岁以上的中年男性每年一次PSA检查，对于前列腺癌的早期发现具有重要价值。日常生活中，一旦发现PSA水平升高、肉眼血尿或影像检查发现异常病变时，应及时到专科医院接受规范化的诊治。

    主要的检查有：ECT骨扫描、胸部CT、内脏B超、盆腔MRI或CT等。做这些检查的目的主要是对病情进行全面的评估，判断疾病是早期还是晚期，肿瘤是局限于前列腺内还是已经发生了远处脏器或淋巴结转移。如胸部CT可以观察有无肺部转移；内脏B超可以观察肝脏、脾脏、肾脏等重要脏器有无转移；ECT骨扫描更为重要，可以鉴别有无骨骼转移；盆腔MRI或盆腔CT可以判断盆腔淋巴结有无肿大；而MRI还可进一步观察前列腺局部有无向外侵犯至精囊腺、直肠和膀胱颈部。这些检查的结果对患者治疗方案的选择起到决定性作用。

    对前列腺穿刺活检组织的病理检查是目前前列腺癌确诊的金标准。所谓病理诊断就是通过将肿瘤完整切除或切取一部分肿瘤组织，经过很多步骤的处理后，由病理科医生通过显微镜观察组织细胞的形态和其他内在特征，分析判断出肿瘤的最终诊断。而穿刺目前成为泌尿外科、影像科、超声科关注的重点。穿刺的方式、穿刺的时机、穿刺的靶点选择、穿刺的针数，无不成为大家讨论的热点。目前国际上越来越采用超声引导下经会阴前列腺穿刺活检术。该术式感染和出血的概率大大降低，无需特殊肠道准备，而且可与核磁共振等影像学技术结合，施行颈精确靶向穿刺，为下一步靶向治疗打下坚实基础。仁济医院还提供无痛穿刺，让我们的患者免去穿刺带来的紧张和焦虑，更好地接受穿刺检查，以早期明确诊断前列腺肿瘤！

4，前列腺肿瘤的靶向局部治疗

    为了既能达到根治肿瘤的效果，又能更好的提高生活质量，现代肿瘤治疗的理念已经由传统的“各自为战”转向个体化的多学科综合治疗模式。来自肿瘤外科、内科、放射治疗、病理、影像等各个学科的专家，针对患者具体的病情，肿瘤生物学特点以及个人需求等，将各种诊治方案有机的结合起来，“量身定制”，让更多患者从中受益。

    近年泌尿系统肿瘤先进的诊治手段不断涌现，如3D腔镜微创手术，冷冻和射频治疗的出现为前列腺癌、肾癌、膀胱癌、阴茎癌等泌尿肿瘤的诊治提供了强有力的技术支持。其中，前列腺冷冻手术已经成为前列腺肿瘤的有效选择方式。

    前列腺冷冻手术（Cryosurgery of the prostate , CSAP）治疗前列腺癌是美国近十余年来新发展的微创治疗技术，因其具有创伤小、效果佳、并发症少、康复快、便于重复治疗等特点，在美国等发达国家已经得到广泛临床应用，现已经成为首选治疗方法之一，特别对不适合根治手术的老年男性患者或放疗后局部复发的前列腺癌患者，鉴于其创伤小、疗效确切的特点，具有特殊的价值。虽然我国CSAP起步较晚，但已经开始受到关注。上海仁济医院泌尿外科积极探索并开展CSAP治疗，希望通过该项新技术及机器人手术的引进，为善我国PCa的治疗现状，提高PCa的总体治疗水平。

    冷冻技术应用于前列腺疾病的治疗，已经有半个世纪的历史。1993年，美国（Endocare）公司开发出氩氦冷冻治疗系统，使温度的精确控制成为现实，使肿瘤微创治疗成为可能。该技术于1998年获美国FDA批准，主要用于前列腺癌治疗，由此，进入了全新发展阶段。目前，CSAP是在经直肠超声引导，将冷冻探针经皮会阴部定位穿刺至靶肿瘤区域，启动氩气，调整输出功率在100%~10%之间，以控制冷冻范围。12~15分钟后氦气升温，完成一个治疗循环。共进行2个循环。术中，采用循环温热生理盐水方法保护尿道，全部操作均在直肠超声监测下进行，具有靶向治疗特性。

    2008年12月，美国泌尿学会（AUA）发布了《前列腺癌冷冻治疗最佳实践声明》，对CSAP作为早期PCa患者首选治疗或复发患者挽救性治疗的疗效、安全性和适应证进行了评价，对CSAP治疗效果给予了肯定。同时，《声明》还制定了治疗相关最佳临床实践方法，具有重要的临床指导和借鉴意义。2008年，美国学者科恩（Cohen）等研究CSAP治疗370例前列腺癌患者结果显示，CSAP长期随访结果可与外科手术相媲美，而且尿失禁、尿道-直肠瘘等并发症发生率低，具有广泛的临床应用前景。

   上海仁济医院泌尿科在前列腺癌的诊治方面，具有悠久的历史和自身的特色。科室在原有高难度前列腺癌根治手术的基础上，通过和美国最好肿瘤医院MD安德森癌症中心合作，引进了前列腺冷冻手术。仁济医院泌尿科主张前列腺癌的个性化治疗：外科手术联合局部微创及最新靶向药物治疗；诊疗需综合影像、病理、放射及肿瘤内外科学专业知识；同时考虑患者生活方式和其他健康问题，为其量身打造治疗计划，确保患者获得最佳治疗和疗效。