EACTS和STS指南承认主动脉是“一个独立的器官”

EACTS和STS指南承认主动脉是“一个独立的器官”

——认识到“主动脉本身就是一个器官”的观念转变是最近的发展

欧洲心胸外科学会(EACTS)和胸外科医师学会(STS)的新指南首次承认主动脉是“一个独立的器官”。

该新指南：主动脉器官急性和慢性综合征的EACTS/STS诊断和治疗指南（EACTS/STS Guidelines for diagnosing and treating acute and chronic syndromes of the aortic organ）于5天前（2024/2/26）在线发表。

来自德国弗莱堡大学心血管外科诊所的Martin Czerny医学博士是负责制定新指南的写作委员会主席。Czerny指出：

将主动脉识别为与心脏、肺或大脑同等重要的器官。这是一大步。

新指南明确建议将主动脉的治疗集中在一个单独的专业，自然要与其他专业密切协调。我们在弗莱堡大学医学中心实践这种综合方法已经很长时间了，我很高兴我们的工作现在也得到了国际认可。

我确信，这将改善主动脉破裂和其他严重疾病患者的治疗。

新指南写作委员会共同主席之一的单位：心血管外科诊所，弗莱堡大学心脏中心Bad Krozingen，弗莱堡大学诊所，弗莱堡，德国.

新指南写作委员会另一位共同主席的单位：奥地利维也纳Floridsdorf诊所心血管外科。

该指南同时发表在《欧洲心胸外科杂志》(Journal of Cardio-Thoracic Surgery)和《胸外科年鉴》(Annals of Thoracic Surgery)上，考虑了不同诊断或治疗方法对主动脉疾病治疗的影响和风险，旨在作为主动脉瘤等疾病治疗中医师决策的支持工具。

指南写作作者单位

主动脉负责将富含氧气的血液从心脏输送到身体的其他部位。近年来，人们越来越清楚地认识到它在调节血压和血流速度方面也发挥着重要作用。此外，它参与某些激素的产生，并有自己的平滑肌细胞层，帮助维持其结构和功能。

文件指出：

我们对主动脉器官的理解在不断发展，特别是在其病理生理学、治疗时机以及当前和新治疗策略的应用方面。主动脉疾病已成为一门与卫生经济学密切相关的专业。该指南的几个组成部分已经建立了必要的基础结构，以满足由专门的跨学科主动脉团队在专门的中心治疗主动脉器官的需要。

由于该新指南内容超多，可以打印成一本厚厚的书籍，仅参考文献就达983篇之多。下面三个附件分别介绍一下：

1）主动脉器官急慢性综合征的EACTS/STS诊断和治疗指南的目录；

2）主动脉器官 以及 

3）未来的方向和知识缺口。

附：1

主动脉器官急慢性综合征的EACTS/STS诊断和治疗指南

序言

临床实践指南在制定时对特定主题的所有相关证据进行总结和评估，目的是帮助医师为特定情况下的个体患者选择最佳管理策略。这些指南考虑了不同诊断或治疗方法对患者结局的影响以及风险-获益比。虽然这些指南不会取代教科书，但它们是教科书的补充，并涵盖与当代临床实践相关的主题。它们是帮助医师在日常实践中做出决策的重要工具。然而，从本质上讲，尽管这些建议可作为指导临床实践的宝贵资源，但其应用应始终根据患者的需求量身定制。每个患者的情况都是独一无二的，呈现出自己的一组变量和情况。指南是一种工具，旨在支持而非取代医师根据其知识、专长和对患者个体情况的理解做出决策的过程。此外，这些准则不应被解释为具有法律约束力的文件。卫生保健专业人员的法律责任仍然牢固地建立在适用法律和法规的基础上，指南没有改变这些义务。

欧洲心胸外科学会(EACTS)和胸外科医师学会(STS)选择了一个由在这一特殊病理状态领域工作的专业人员组成的工作组。为了保持透明度和维护诚信，参与制定和审查这些准则的所有专家都提供了利益声明，详细说明了任何可能的冲突。在编写过程中对这些声明的任何更改都必须立即报告给EACTS和STS。EACTS和STS为该工作组提供了所有资金支持，没有医疗保健行业的参与。

在这一合作工作的基础上，EACTS和STS的临床实践指南委员会监督了这些新指南的创建、完善和批准。该领域的一个外部专家小组对草案进行了全面审查。他们的反馈为必要的修改提供了依据。经过这一彻底的审查和更新过程，最终文件获得了工作组所有专家以及EACTS和STS理事机构的批准。这一批准使得指南同时发表在《欧洲心胸外科杂志》（European Journal of Cardio-Thoracic Surgery）和《胸外科年鉴》（The Annals of Thoracic Surgery）上成为可能。

这些由EACTS和STS共同认可的指南代表了关于这一主题的官方观点。它们表明了对持续改进的承诺，因为将定期更新指南，以保持指南在不断发展的临床实践领域的相关性和有用性。

介绍

“显而易见的东西在被感知之前是无法察觉的”（‘The obvious is imperceptible until it is perceived’）

几个世纪以来，医学领域一直把注意力集中在终末器官的功能上。认识到“主动脉本身就是一个器官”的观念转变是最近的发展。2001年，Raimund Erbel为欧洲心脏病学会撰写了一份关于“血管主动脉”的开拓性文件，第一次捕捉到了这一变革的视角。这项开创性的工作导致了数量的上升，引发了一系列指南和专家共识文件。

科学界最近认识到“器官主动脉”的独特功能。他们已经认识到它的关键重要性，有必要更新我们目前对其生理学和病理生理学的知识。这一变化导致了一份全面的文件的创建，详细描述了急性和慢性主动脉病变的自然史、诊断和治疗的所有已知方面。

本指南阐述了主动脉疾病(ADs)专家和参与诊断的临床医师关注的领域。腔内、开放手术或杂交治疗；以及AD患者的监测。此外，它为知情的患者提供了一个透明的基础，以了解他们的专家提供的治疗。

目录（因篇幅限制，略）

附 2：

病理生理学和自然疾病过程-何时何地进行干预

主动脉器官

表1: 主动脉器官

推荐：建议从一个器官的角度来看待、解读和治疗主动脉，从而进行诊断、治疗和监测。

级别 I 

水平 c 

参考 -

对主动脉器官的最恰当的描述莫过于对器官的普遍定义:“器官是生物体的一部分，通常是独立的，具有特定的重要功能。”换句话说，一个功能性的整体。虽然我们在这一背景下对主动脉的认识是新的，而且很可能是由于只处理节段而不是整个功能统一的专科的历史观点，但本指南旨在提供的当前观点是从胚胎起源的近端到远端(次级心脏场、神经嵴和中胚层)的整体观点，这形成了我们理解组织质地的基础。胚胎弓的发育是理解弓异常和从近端到远端减少的弹性纤维数量的基础，也是我们理解疾病机制和治疗模式的效果及其对邻近器官系统影响的基础。

主动脉的发育和主动脉疾病的机制

主动脉表现出异质性的发育起源。主动脉根部来源于次级生心区（Secondary heart field，SHF）的细胞，升主动脉和部分主动脉弓来源于神经嵴。主动脉较远的部分是间充质起源。主动脉的起源和微观结构如原文图1所示。最初，成对的主动脉是由孤立的血管岛融合形成的。主动脉囊是由两个腹主动脉和降主动脉，以及背主动脉融合形成的。6对主动脉弓连续发育，连接主动脉囊和背主动脉。主动脉弓在不同的时间发展和退缩，从而形成主动脉弓、主动脉上分支、肺动脉和动脉导管。大多数先天性大血管异常的原因要么是正常情况下血管段持续退化，要么是反之。

血管平滑肌细胞是主动脉组织中的主要细胞群，通过与细胞外基质(ECM)相互作用来维持主动脉稳态。不同的AD模型描述了导致平滑肌细胞收缩功能丧失和表型向不同来源的类似细胞(如间充质细胞或肌成纤维细胞)转变的变化。平滑肌细胞蛋白表达减少，炎性蛋白如基质金属蛋白酶表达增加已被描述在胸部AD的背景下。

原纤维蛋白-1是细胞外基质的重要组成部分，在细胞外基质与血管平滑肌细胞之间的机械应力转导中起关键作用。目前的数据表明，血管平滑肌细胞和ECM中的机械刺激之间的相互作用是AD发展的关键因素。衰老和阿尔茨海默病通常会导致扩张性的丧失，这反过来又与糖胺聚糖和细胞外胶原的增加以及弹性蛋白含量的丧失有关。

与转化生长因子-β (TGFβ)信号通路相关的基因变异与遗传性结缔组织病背景下的动脉瘤形成有关，其中马凡（Marfan）综合征和Loeys-Dietz综合征是最突出的。TGFβ是一种在大多数哺乳动物细胞中普遍存在的细胞因子，控制细胞增殖和分化。

在马凡综合征小鼠模型中，给予TGFβ抗体预防了动脉瘤的形成，因此在分子水平上建立了胸段AD发展的因果关系。在过去的十年中，已经发现了几种与TGFβ相关的血管病变，并将TGFβ信号通路转变为有前景的治疗干预靶点。

流行病学

对人群胸主动脉流行病学的研究很少，因为这类研究需要对特定地区的大量个体进行充分的连续成像[至少是经胸超声心动图(TTE)，最好是计算机断层扫描(CT)或磁共振血管造影]。降主动脉瘤和腹主动脉瘤的血管直径为正常血管直径的1.5倍，主动脉根部和升主动脉的血管直径为正常血管直径的45mm。主动脉根部和升主动脉扩张定义为直径40 ~ 45 mm。在加拿大的一项人群研究中，2002—2014年，胸主动脉瘤(TAA)的发病率从每10万人3.5例增加至7.6例。在瑞典的一项前瞻性队列研究中，主动脉夹层、腹主动脉瘤和TAA的发病率分别为15 / 10万风险患者年、27 / 10万风险患者年和9 / 10万风险患者年。在一篇包含11项研究的综述中，TAA发病率为5 ~ 10 / 10万人-年。在最近的一项研究中，12%的伊朗参与者发现升主动脉增大(36mm)，而动脉瘤的患病率为1.2% (45mm)。所有这些数据都需要谨慎阅读，因为用超声测量主动脉大小的方法各不相同 (外到外 vs 内到内 或 边到边的方法)。最近的一项研究结果表明，非洲人的主动脉正常值可能不同，需要种族特异性的正常值。

关于急性主动脉综合征(AASs)流行病学的数据有限。在尸检研究中，主动脉夹层的患病率为0.2% ~ 0.8%，而在大多数人群系列中，主动脉夹层的发病率为0.61 ~ 7.2/10万人。在2010—2015年米国进行的一项研究中，AD、壁内血肿(IMH)和穿透性主动脉溃疡(PAU)的发病率分别为每10万人-年4.4例、1.2例和2.1例。然而，这些发病率似乎低估了实际发病率，因为许多受害者在未得到诊断或在获得准确诊断成像之前死亡。日本的一项研究报告了更高的发病率(17.6 / 10万)，这可能更准确，因为作者对所有无明确死亡原因的院外死亡人员进行了系统性CT扫描。报道的30天死亡率从11%到几乎75%不等，后者是在日本使用尸检成像方法报告的。最近在西班牙和安大略省进行的一项分析表明，在过去20年中，诊断为AD后的手术率上升，死亡率下降。然而，与阿尔茨海默病有关的死亡率趋势因国家而异，并可能受到每个国家及时诊断阿尔茨海默病和准确确定其人口死亡原因的能力的影响。

腹主动脉瘤(AAA)的流行病学数据较少，这不仅是因为腹部超声检查易于诊断，而且还因为几个全国性的人群筛查研究。总体而言，AAA的患病率正在下降：20世纪末的人群研究和筛查试验报告男性的患病率约为4-5%，而最近的研究报告的发病率较低，这些研究通常用于反驳国家筛查计划。在丹麦的一项血管筛查试验中，3.3%的参与者有腹主动脉瘤。在瑞典全国65岁男性腹主动脉瘤筛查项目中，腹主动脉瘤的患病率为1.5%。在格洛斯特郡的一项25年的筛查项目中，腹主动脉瘤的患病率从5%下降到1.3%，与英国国家筛查项目中第一批接受筛查的70万男性(2009-2013年)的发病率相等。吸烟率的降低和心血管危险因素管理的改善可能合理地解释了这一演变。因此，一些国家报告了与AAA相关的住院率和死亡率的下降。

附 3：

未来的方向和知识缺口

基于以下几个原因，支持本文件中大多数建议的证据基本上被归类为“C级”。与其他心血管疾病相比，主动脉疾病不太常见，而且常常危及生命。这种情况导致了参与者数量有限的研究，从而影响了证据水平（Level of evidence, LoE），而LoE严重依赖于小型队列研究和专家意见。此外，AD的治疗往往涉及不同的专业，包括血管和心脏外科医生以及介入医生，这导致患者群体较小，影响了对治疗结果的解读。

写作委员会强烈鼓励所有参与研究的学会和参与者专注于通过前瞻性随机对照试验 (Randomized Controlled Trial, RCT) 生成更多数据。目前已经确定了几个需要开展更多研究的领域，这些领域是全球主动脉界应努力解决的空白:

确定诊断性生物标志物以确认主动脉夹层;

规范针对每种疾病和治疗方式的随访方案;

提供统一的术中时间和温度报告，详细说明测量的度数和位置;

确定急性A型主动脉夹层（Acute type A aortic dissection, ATAAD）需要修复的范围;

评估血管内治疗在遗传性胸主动脉疾病（Heritable thoracic aortic disease, HTAD）患者中的应用;

解决这些未满足的需求，以进一步了解和管理这些复杂疾病;

了解再生反应;

创建自动测量主动脉尺寸。

关键信息

我们对主动脉器官的认识在不断发展，尤其是在其病理生理、治疗时机以及现有治疗策略和新治疗策略的应用方面。主动脉疾病已成为一门与卫生经济学密切相关的专业。本指南的几个部分已经建立了必要的基本结构，以满足由专门的跨学科主动脉团队在专业中心治疗主动脉器官的需求。

鉴于主动脉医学在过去20年取得的进步，以及我们目前的观点和对未来的乐观看法，我们相信该指南提供了一个有价值的平台。它是治疗AD患者的医生的顾问和伴侣，并为未来各专业和社会之间的合作努力奠定基础，共同发展和繁荣。

免责声明：临床指南旨在适用于患有特定疾病的所有患者。然而，不可避免地会出现它的建议不适合特定患者的情况。虽然鼓励医疗专业人员和其他人在其专业判断中考虑这些指南，但这些指南并不凌驾于医疗专业人员根据每个患者的独特情况做出决策的责任之上。此类决定应与最新的官方建议、相关公共卫生部门的指南以及适用的规则和条例保持一致。重要的是要与患者和/或其监护人或照护者合作做出这些决定，并得到他们的同意。