角膜病概述

角膜炎症

细菌性角膜溃疡

一、定义

       细菌性角膜溃疡（bacterial corneal ulcer）是由细菌引起的严重的急性化脓性角膜炎症。

二、诊断

（一）临床表现

⑴ 发病较急，常在角膜外伤后24-48小时发病。

⑵ 有眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛等刺激症状。

⑶ 视力下降。

⑷ 分泌物多。

⑸ 睫状充血或混合充血。

⑹ 角膜出现局限性混浊及溃疡，角膜穿孔。

⑺ 前房积脓。

（二）诊断要点

⑴ 急性发病,有外伤史或慢性泪囊炎病史。

⑵ 有眼痛等刺激症状。

⑶ 睫状充血或混合充血。

⑷ 角膜局灶性混浊、溃疡，荧光素染色阳性，角膜穿孔。

⑸ 实验室检查可找到致病细菌。

（三）推荐检查

       细菌学检查：①角膜刮片检查，Gram染色或Giemsa染色可找到细菌。②结膜囊细菌培养及药物敏感试验。

三、治疗

（一）治疗原则

       结合临床特征与刮片检查结果，及早采用有效抗生素治疗，尽可能使溃疡早日愈合。

（二）治疗方法

       ①急性期用高浓度的抗生素眼药水频繁滴眼，如诺氟沙星、庆大霉素、妥布霉素等眼药水。②结膜下注射，如庆大霉素2万U、头孢孟多100mg、头孢唑啉100mg、药液量为0.5ml。如为铜绿假单胞菌感染，可用多黏菌素眼药水及结膜下注射。③5%碘酊液灼烧角膜溃疡基底及边缘。④有慢性泪囊炎者应及时治疗。⑤重者为预防虹膜睫状体炎并发症，应用1%阿托品眼药水散瞳。⑥其他：热敷、口服维生素等。

真菌性角膜炎

一、定义

       真菌性角膜炎（fungal keratitis）是由真菌侵犯角膜发生的严重化脓性角膜溃疡，发病前常有植物性角膜外伤。眼局部皮质激素和广谱抗生素滥用也可诱发。夏、秋季节发病率高，常见于农民和老年体弱者以及近年有戴接触镜感染者。

二、临床表现

⑴农作物引起的角膜外伤，病情进展缓慢，病程较长，抗生素治疗无效。

⑵怕光、流泪、眼睑痉挛刺激症状与溃疡大小相比较轻。

⑶视力下降。

⑷角膜病灶稍隆起，表面粗糙、干燥，病灶外周可有结节样灰白卫星灶，病灶周围可见灰白色免疫环。

⑸前房积脓，量多、黏稠，常不成液平面。

三、诊断

⑴农作物眼外伤史，发病慢，病程长，久治不愈。

⑵与溃疡相比，眼部刺激症状相对较轻。

⑶角膜病灶表面稍隆、干燥，可见卫星灶、免疫环。

⑷前房积脓黏稠，不成液平面。

⑸涂片和培养可找到真菌。

四、推荐检查

⑴涂片法 在溃疡边缘刮取角膜坏死组织，涂在载玻片上，在显微镜下找真菌丝及孢子。

⑵涂片染色法 病灶组织可用Giemsa染色、Gram染色或六胺银染色法等，在显微镜下找到被染色的真菌丝。

⑶真菌培养 用沙氏培养基培养。

五、治疗

（一）原则

及时有效地抗真菌治疗，溃疡愈合后应该用药半个月以上，以防复发。禁用皮质激素。

（二）治疗方法

⑴抗真菌药物 ①咪康唑：用5%葡萄糖液配成1%溶液，滴眼，每小时1次。1%眼膏，每晚1次涂入结膜囊内。结膜下注射10 mg，每日或隔日1次。400-600 mg静脉滴注，每日1次。②酮康唑：每日200-400 mg，口服。③0.2%氟康唑溶液：滴眼，每小时1次；0.2%氟康唑溶液0.4ml，结膜下注射，每日或隔日1次；2mg/ml静脉注射滴注，每日1次，每次100ml。④克霉唑：1%混悬液滴眼，每小时1次；1%-3%眼膏，每日2-3次；口服1.0g，每日3次。

⑵其他疗法： ①1%-2%碘化钾溶液滴眼，每日3-4次。②2.5%-5%碘酊灼烧溃疡面。用1%丁卡因溶液点眼一次后，用毛笔样棉签蘸碘酊涂溃疡面，再点一次丁卡因，立即用生理盐水冲洗，涂咪康唑眼膏，包盖。注意蘸碘酊不宜过多，以免烧伤健康角膜。③1%阿托品溶液散瞳。

⑶手术疗法： 抗真菌治疗病情不能控制，角膜穿孔者可行治疗性穿透性角膜移植术。

单纯疱疹性角膜炎

一、定义

       单纯疱疹性角膜炎（herpes simplex keratitis , HSK）是因单纯疱疹病毒感染使角膜形成不同形状和不同深度的混浊或溃疡的角膜炎症，是一种常见的致盲性眼病。其特征是反复发作，近些年发病率有上升的趋势。

二、临床表现

⑴以前有眼病发作史，病程长，反复发作。

⑵单眼多见。

⑶眼红，疼痛，畏光，流泪

⑷视力下降。

⑸眼睑皮肤疱疹。

三、诊断

⑴有热病史等复发诱因，自觉症状同其他型角膜炎。

⑵角膜病变呈树枝状、地图状溃疡及盘状深层混浊等不同形状。

⑶病程长，反复发作。

⑷多为单眼发病，也可双眼发病。

⑸角膜知觉减退

四、推荐检查

⑴HSV单克隆抗体诊断药盒 对角膜上皮刮片做病原学诊断，有较好的敏感性和特异性，可迅速出结果。

⑵荧光素标记抗体染色技术 在被感染细胞内可找到特异的颗粒荧光染色，可区分HSV-Ⅰ或Ⅱ病毒。

⑶细胞学检查 刮片HE染色，可见多核巨细胞、核内包涵体。

⑷电镜检查 可查找到病毒颗粒。

⑸人外周血T细胞亚群测定 OKT3、OKT4、OKT8、T4<T8比值。单纯疱疹活动期表现为T4下降，T8升高，T4/T8<1，说明机休处于免疫抑制和免疫调节紊乱状态。

⑹血清学检查 血清中和抗体效价测定，对原发感染有意义。

⑺病毒分离 准备可靠，但需要一定设备条件和时间。

五、治疗

（一）治疗原则

       上皮性和溃疡型病变，需用抗病毒药物，禁用激素。因免疫反应引起的盘状角膜炎可谨慎用激素，同时用抗病毒药物。

（二）治疗方法

⑴抗病毒药物：①阿昔洛韦：0.1%眼药水每日6次，或3%眼膏每日5次。也可口服，200mg，每日5次；②更昔洛韦（丙氧鸟苷）：0.1%-0.2%溶液，每小时1次；0.5-1%眼膏,每日2-5次。

⑵干扰素：人血白细胞干扰素8万-16万U/ml溶液滴眼，5万-40万U结膜下注射。

⑶聚肌胞：0.1%点眼；结膜下注射1 mg，每周2次；肌内注射2 mg，隔日1次。

⑷左旋咪唑：口服50 mg，每日2次，每周连服3天。

⑸皮质类固醇：尽量要低浓度，少次数，局部用药为主。并应递减，不可骤停。

⑹清创疗法：①用湿棉棒擦去角膜病变区及其周围溶解组织。②用棉签蘸碘酒涂布溃疡区，用生理盐水冲洗。③用1.5mm冷冻头，温度为-60～-80℃，冷冻角膜溃疡面，每点3秒，反复2-4次。

⑺手术疗法：病情严重、溃疡或瘢痕大，视力在0.1以下者可行穿透性角膜移植术。

棘阿米巴角膜炎

一、定义

       棘阿米巴角膜炎（acanthamoeba keratitis）是由棘阿米巴原虫感染引起的一种慢性、进行性、溃疡性角膜炎。通过污染的角膜接触镜、土壤和水源感染角膜而发生，病程约数月。

二、临床表现

       发病初期有异物感，眼部剧痛，眼红，畏光流泪持续数周。

三、诊断

⑴病史，如佩戴角膜接触镜史等。

⑵发病初期有异物感，羞明，流泪，视力下降，眼痛剧烈等症状。

⑶角膜浸润，上皮混浊，假树枝状或局部点状荧光素着色。

⑷角膜基质浸润及沿角膜神经的放射状浸润，形成放射状角膜神经炎。角膜感觉明显减退。

⑸基质形成炎症浸润环，环周有白色卫星灶，中央基质混浊，颇似盘状角膜炎，常有前房积脓。

四、推荐检查

⑴Gram染色和Giemsa染色组织涂片可见棘阿米巴。

⑵培养采用琼脂大肠杆菌干板，可使污染的接触镜和组织标本内的棘阿米巴生长。

⑶做角膜刮片，必要时做角膜活检，用间接荧光素标记抗体染色或氟化钙白染色做诊断。

五、治疗

（一）药物治疗

⑴0.5%新霉素和普罗帕米(propamidiu broleue)眼药水，每小时1次，晚上用这两种眼药膏，1周以后逐渐减量，疗程4个月以上。

⑵克霉唑、咪康唑或酮康唑眼药膏或眼药水点眼。

（二）手术治疗

       早期可行上皮清创。如病灶局限、药物治疗失败，可行穿透性角膜移植术。

基质性角膜炎

一、定义

       基质性角膜炎（interstitial keratitis）是位于角膜深层而不形成表面溃疡的非化脓性炎症。

二、临床表现

⑴眼部疼痛、畏光、流泪、眼红等刺激症状显著。

⑵视力下降，严重者仅有光感。

⑶一般双眼发病。

三、诊断

⑴眼部疼痛、畏光、流泪等刺激症状显著，视力下降，一般双眼发病。

⑵角膜基质深层有细胞浸润及水肿，后弹力层皱褶，外观呈毛玻璃状。

⑶新生血管在角膜板层间呈暗红色毛刷状，严重者波及全角膜。

⑷房水混浊及有角膜后沉着物。

⑸结核引起的基质炎，基质浸润常为扇形，周边性，单侧性，且更为表浅。

四、推荐检查

⑴梅毒血清学检查：快速血浆反应素试验（RPR）、荧光密螺旋体抗体吸附试验（FTA-ABS），或微量血清梅毒螺旋体试验（TPHA）

⑵结核菌素试验。

⑶当FTA-ABS或TPHA阴性或PPD阳性时做X线胸片检查。

⑷可以进一步检查血沉（ERS）、抗核抗体（ANA）、类风湿因子、莱姆滴度。

五、治疗

⑴局部可用皮质类固醇点眼及球结膜下注射。

⑵1%阿托品溶液点眼，每日1次。

⑶病因治疗，如抗梅毒、抗结核和抗病毒治疗等。

⑷浓厚的角膜瘢痕，可行穿透性角膜移植术。

神经麻痹性角膜炎

一、定义

       神经麻痹性角膜炎（neuroparalytic keratitis）是由于三叉神经周围性麻痹，使角膜营养障碍而发生的角膜炎症。

二、临床表现

       眼红，瞬目反应迟钝。

三、诊断

⑴结膜充血为早期表现。

⑵角膜感觉减退，瞬目反应迟钝，可伴同侧面额皮肤感觉减退等现象。

⑶角膜上皮有水肿脱落，基质层浸润混浊，可形成溃疡。若继发感染，则出现前房积脓及角膜穿孔。

四、推荐检查

       荧光素染色裂隙灯检查。

五、治疗

⑴局部滴用抗生素眼药水及眼膏并用眼垫包眼。如有继发感染，则按感染性角膜溃疡处理。

⑵长期不愈者，可行睑裂缝合术，待6-12个月后再予打开，并可配戴软性角膜接触镜。

暴露性角膜炎

一、定义

       暴露性角膜炎（exposure keratitis）是由于角膜失去保护而暴露在空气中，引起干燥、上皮脱落而发生感染的角膜炎症。

二、临床表现

       眼部刺激症、烧灼感、单眼或双眼发红，常常晨起时加重。

三、诊断

⑴有以下病因的相应的表现，如眼球突出、眼睑缺损、瘢痕性睑外翻、面神经麻痹、眼轮匝肌麻痹、上睑下垂矫正术后上睑滞留和睑闭合不全深昏迷、深麻醉状态。

⑵角膜病变常始于暴露的部位，由浅向深部发生，上皮干燥脱落，基质浸润混浊，可形成溃疡。如有继发感染，病情急剧恶化，可引起前房积脓。

四、推荐检查

⑴荧光素染色裂隙灯检查。

⑵检查各种潜在的病因，如第Ⅶ脑神经麻痹。

五、治疗

⑴以治疗病因为主，如眼睑缺损修补术、睑植皮术等。若睑裂闭合不全，可酌情行睑裂缝合术，减轻或解除其闭合不全，或配戴软性接触镜保护角膜上皮。

⑵频滴人工泪液及抗生素眼药水，晚上用抗生素眼膏包盖。

⑶若有继发感染，则按感染性角膜溃疡处理。

蚕蚀性角膜溃疡

一、定义

       蚕蚀性角膜溃疡（rodent corneal ulcer or mooren ulcer）是一种边缘性、慢性匐行性、浅层、疼痛性角膜溃疡，常发生于中老年人。

二、临床表现

       多发生于成年人，有剧烈的眼痛、畏光、流泪及视力下降。

三、诊断

⑴有明显的刺激症状和较重的眼部疼痛，视力减退。

⑵混合充血。溃疡始于角膜周边部，炎症浸润向中央角膜浅层基质层蚕蚀性缓慢进展，向角膜中央进展缘呈潜掘状。在溃疡进展的同时，原有的溃疡区逐渐由血管化组织填补。

⑶虹膜有炎症反应，后粘连；常并发白内障和继发青光眼。

四、治疗

       目前尚缺乏特效治疗方法。治疗原则是对轻症患者首先采取积极的药物治疗，对疗效欠佳或重症患者采取手术治疗和药物治疗相结合。

⑴免疫抑制药与皮质激素联合系统用药。

⑵球结膜环切术。

⑶板层角膜移植术或穿透性角膜移植术。

浅层点状角膜病变

一、定义

       浅层点状角膜病变（superficial punctuate keratopathy）是一系列累及角膜上皮、上皮基膜、前弹力层膜及其邻近的角膜浅层基质的点状病变。

二、临床表现及分型

       分为三种类型，即点状上皮角膜炎，点状上皮糜烂和点状上皮下浸润。

三、诊断

（１）点状上皮角膜炎在裂隙灯直照下呈灰白色点状混浊，用荧光素和虎红染色阳性。

（２）点状上皮下浸润在裂隙灯下于前弹力层下方的最浅基质层有略带灰白或灰黄色点状浸润，愈合后留薄翳。

（３）点状上皮糜烂为上皮单个或多个点状缺损。缺损区透明，其周围角膜上皮水肿。缺损修复后可见上皮有指纹或旋涡状混浊。

四、推荐检查

荧光素或虎红染色裂隙灯检查

五、治疗

⑴病因治疗。

⑵抗炎、抗感染治疗，用含有微量皮质类固醇（0.001%地塞米松）的抗生素眼药水点眼。

⑶改善局部营养及环境，可用人工泪液、素高捷疗眼膏等。

⑷一般禁用热敷，以免局部充血增强变态反应。

角膜软化症

一、定义

       角膜软化症（keratomalacia）是由于维生素A缺乏引起的一种角膜溶化及坏死的致盲眼病。

二、临床表现

       患儿消瘦，精神萎糜，皮肤干燥粗糙呈棘皮状，声音嘶哑，由于消化道及呼吸道的上皮角化，患儿可伴有腹泻或咳嗽。早期症状主要是夜盲，但因幼儿不能诉述，常被忽略。

三、诊断

⑴患儿消瘦，精神萎糜，皮肤干燥粗糙，声音嘶哑

⑵夜盲 夜间视力不好，暗适应功能差。但因幼儿不能诉述而不被发现。

⑶结膜干燥，在脸裂部近角膜缘的球结膜上出现三角形的尖端向外眦部的干燥斑，称Bitot斑。

⑷角膜早期干燥无光泽，呈雾状混浊，继之溶化坏死形成溃疡，感染，进而穿孔。

四、治疗

⑴病因治疗 积极治疗内科疾病，改善营养。维生素AD0.5-1ml/次，每日1次，连续10-15次。

⑵用抗生素眼药水或眼膏抗感染。

⑶用1%阿托品眼膏散瞳防虹膜粘连。

⑷若角膜已穿孔，可行结膜遮盖术或角膜移植术。如眼内容脱出，可行眼球摘除术或眼内容剜除术。

角膜变性

老年环

一、定义

       老年环（arcus senilis）是角膜周边部基质内的类脂质沉着，多见于老年人。如发生在青壮年，则称为青年环（arcusjuvenilis）。

二、临床表现

       常见于老年人，黑色人种更多见。超过80岁的老人，几乎都有老年环。该环呈白色，约1mm宽，与角膜缘之间有一透明角膜带分隔。绝大多数为双侧性。

三、诊断

⑴年龄

⑵角膜周边灰白色混浊，先上下，后内外，最后形成环形，宽约1mm，外侧边界清楚，内侧边界稍模糊，与角膜缘之间有狭窄的透明带相隔。

⑶对视力无影响。

四、治疗

       不需治疗。

角膜带状变性

一、定义

       角膜带状变性(band-shaped degeneration of cornea)是一种由于营养失调累及前弹力层的表浅角膜钙化变性。

二、临床表现

       视力下降，异物感，角膜上皮缺损等，有时伴有新生血管。

三、诊断

       角膜混浊起始于角膜内外缘的睑裂部位，在前弹力层出现细点状灰白色钙质沉着，混浊的周边侧边缘清楚，与角膜缘之间有一约1 mm宽透明的正常角膜组织相间隔。混浊由两侧逐渐向中央扩展，最后连成两端宽，中间窄的带状混浊。对视力有明显影响。

四、推荐检查

⑴眼压检测，视神经检查。

⑵如果无眼前节疾病或长期青光眼体征，角膜带状变性不能够解释，可考虑以下检查：测血钙、球蛋白、镁、血脂水平、尿素氮、肌酐含量，怀疑痛风时测定尿酸水平。

五、治疗

⑴轻症无需治疗，混浊严重者可行板层角膜移植术。

⑵要在表现麻醉下刮去角膜上皮，用依地酸一钠（浓度为0.5%-2%）清洗角膜，利用其发生螯合作用而去除钙质。

角膜营养不良

       角膜营养不良（corneal dystrophy）是指与遗传有关的原发性病变，具有病理组织学特征的组织改变,与因食物摄入不足引起的营养不良无关。据受侵犯角膜层次而分为角膜前部、实质部及后部角膜营养不良三类。

上皮基底膜营养不良

一、定义

       上皮基底膜营养不良（地图-点状-指纹状营养不良，mapdot-finger print dystrophy）是前部角膜营养不良类型中最常见的一种角膜病。常见于40-70岁，女性稍多。

二、临床表现

       患者可出现反复性上皮剥脱，眼部疼痛、刺激症状及暂时的视力模糊。

三、诊断

⑴点状病变为上皮层内灰白色混浊点，即微小囊肿及细小线条。

⑵地图状条纹较粗，为淡混浊区。

⑶指纹状线条，为上皮层内半透明细条纹，呈同心弯曲排列，类似指纹。

⑷泡状小的透明圆泡，位于上皮内。

⑸角膜上皮糜烂时出现疼痛、畏光、流泪、视力模糊等症状。此类症状多发生在30岁以后。

四、治疗

       用润舒眼药水、素高捷疗眼膏、抗生素眼药水等滴眼，或配戴软性接触镜。

颗粒状角膜营养不良

一、定义

       颗粒状角膜营养不良（granular dystrophy）是角膜基质营养不良之一，为常染色体显性遗传，外显率为97%。光镜下可见角膜实质浅或上皮层内颗粒为玻璃样物质，用Masson三重染色沉着物呈亮红色。

二、临床表现

       病情进展缓慢，视力下降，为双侧性病变。常出现于10岁以前，但很少在中年以前出现症状，角膜糜烂少见。

三、诊断

⑴双侧对称性角膜病变。

⑵病情进展缓慢，视力下降。

⑶裂隙灯下可见角膜中央部实质浅层有较多散在灰白小点组成的面包渣样混浊，其间有透明角膜分隔，角膜周边不受侵犯。

四、治疗

⑴视力好时，不需治疗。

⑵较大面积混浊，视力明显下降的，可行角膜移植术。

⑶本病为规律的显性遗传病，外显率高。预防在于遗传咨询。