第三节

一、室间隔肥厚是引起左室流出道梗阻的唯一原因吗?
上世纪50年代,Brock和Teare阐释了HOCM病人非对称性室间隔肥厚现象和由此产生的心脏功能异常。著名的Morrow在60年代认为肥厚的基底部室间隔是类似于一种括约肌样的结构,括约肌收缩造成了流出道的动态梗阻。由此,他提出通过外科手术切断这个“括约肌”。早期Morrow手术切除的肌肉范围很有限,大约1cm宽,1.5cm深,3~4cm长。术后病人有一定程度的症状缓解,但随访发现仍然有持续的压差和运动诱发的症状存在,提示经典Morrow手术的切除范围是不够的。在此基础上,Messmer和Schaff等进一步扩大了对室间隔肌肉的切除范围,奠定了现代的扩大Morrow手术的基础。MayoClinic的工作在HOCM外科治疗领域有着很大的影响,其核心理念是充分的室间隔切除就可以解决几乎所有的左室流出道梗阻。我们可暂将持有这一观点的学者称为“室间隔中心派”。
在HOCM外科治疗界,尽管室间隔中心派历史地位很高,但值得注意的是,这一论点并没有像在冠脉外科领域那样---作为前降支桥材的内乳动脉战胜了大隐静脉;抑或是在瓣膜外科领域--退行性二尖瓣关闭不全的成形术取代了瓣膜置换术那样,得到业内的一致公认。相反的,越来越多的学者通过对新的影像学手段(心脏核磁共振,超声等)的研究,结合大量的临床实际治疗经验,倾向于认为除了室间隔肥厚之外,左心室内其他的结构性异常,包括二尖瓣叶、乳头肌、次级腱索、异常肌束等诸多因素,都参与了LVOTO的形成。我们可以称这一派观点为“综合结构派”,其代表人物有克利夫兰的Smedira,纽约大学的Swistel，,西班牙的Quintana等学者。临床上有一类患者室间隔增厚不明显、但流出道压差却很高,这些病人如果求诊于“室间隔中心派”的外科医生,会被认为不适合手术而遭拒绝;但在“综合结构派”的外科医生手里,通过综合处理左心室内的异常解剖结构,往往可以成功解除梗阻。