心脏骤停复苏后管理

一呼吸功能维持及管理
(一)确保气道通畅，进一步完善人工呼吸方式。
1、安放口或鼻咽导气，必要时气管内插管或气管切开，有效保证通气。
2、带球囊的面罩或球囊接气管插管人工呼吸，必要人工呼吸机辅助呼吸。

(二)紧急气管插管的指征及管理
1、紧急气管插管的指征：
(1)对用球囊和面罩不能提供充足通气无意识的患者;
(2)没有气道保护反射患者(昏迷或心脏骤停)。

2、正确判断气管插管位置的方法：
(1)根据门牙距气管开口长度判断管子的合适深度，成人门齿距气管开口长度21~24cm(口腔)或24~28cm(鼻腔)。
(2)胸廓扩张及双肺呼吸音情况判断。
(3)拍摄胸片或气管镜(如可能)检查，确认气管导管末端在隆突上方的正确位置。
(4)使用CO2波形图、spO2，ETCO2，确定通气情况。

(三)呼吸功能评估
1、动脉血气分析(PH，PO2，PCO2，RI)：
(1)RI是指肺泡动脉氧分压差与动脉氧分压之比P(A-a)DO2/PaO2，是反映肺的通气、氧交换功能的一个简单而实用的指标。正常参考值为≤1.0。

(2)PaO2/FiO2的比值，判断肺损伤程度，PaO2/FiO2<300mmHg示急性肺损伤，<200mmHg为ARDS。

2、呼气末CO2(ETCO2)PETCO2范围在35~40mmHg。示肺通气状况。

3、胸部X线：
急性双侧浸润常示急性肺损伤及急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，应除外心源性肺水肿(肺动脉压≤18mmHg或没有左房高的证据)。

(四)常见肺部并发症
1、气道阻塞。
其原因常为舌后缀、分泌物阻塞呼吸道及喉头痉挛。拔管前应认真进行拔管指证评估，做好再次插管或气管切开的准备。

2、支气管痉挛。
其原因有哮喘及呼吸道慢性感染病史;气管插管后气道操作及吸痰刺激等。其防治为尽量避免诱因，解除痉挛主要应用氨茶碱、激素等。

3、呕吐与误吸。
一旦发生呕吐，应及时吸出呼吸道分泌物，必要给予气道冲洗，加强拍背、体位引流将误吸物排除。同时给予有效抗生素预防感染。

4、急性肺水肿。
根据病史、体查、胸片及肺小动脉楔压可作出诊断。治疗原则包括心源性主要为强心、利尿、扩血管治疗;非心源性去除病因。维持气道通畅，充分供氧，纠正低氧血症;减低肺血管静水压，提高血浆渗透压，改善肺毛细血管通透性(控制入量、利尿、补充蛋白、激素治疗)。

5、肺部感染。
复苏后肺部感染常见病因为患者咳嗽反射受抑制，气道分泌物排除困难，误吸胃肠内容物化学性刺激及呼吸机相关性肺炎。应积极合理应用抗菌素，加强痰液引流及营养支持等对症治疗。

6、急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。
诊断标准：急性起病，呼吸窘迫;氧合指数≤300为ALI，氧合指数≤200为ARDS;胸部X线示双肺侵润阴影;临床除外心源性肺水肿(PAWP≤18mmhg)。治疗原则：控制致病因素，合理应用抗生素;调控机体炎症反应，应用糖皮质激素，肺保护剂(乌司他丁、氨溴索);呼吸支持治疗，必要时体外膜肺氧合技术(ECMO)。

二循环功能维评估及处理
(一)循环功能评估
1、常规监测血压、心率、尿量、血氧饱和度、冠脉灌注压(CPP)、中心静脉血氧饱和度(ScvO2)及周围循环。

2、连续心排量监测方法及指标。
(1)连续心排量监测方法：
连续跨肺热稀释技术，使用Swan-Ganz导管测量脉搏轮廓分析法(PulseContourAnalysis)PiCCO(PulseIndicatorContinuousCardiacOutput)：将跨肺热稀释技术与脉搏轮廓分析法相结合的方法。

(2)血液动力学监测指标及正常值(CCO或PiCCO方法)：
MAP70~110mmHg，CVP10~12cmH2O，PAP15~30/6~12mmHg，MP10~20mmHg，PAWP8~12mmHg，CO4~8L/min，CI2.5~4.0L·min-1·m-2，SV60~90ml/beat，SI40~60ml/beat/m2，SVR10~20，Wood800~1600dynes?sec?cm-5，PVR1~3，Wood80-~40dynes?sec?cm-5。

(3)血液动力学监测指标意义及处理，另行介绍。
3、超声心动图。
经胸和经食管超声心动图有可能用于诊断心脏骤停的可逆性病因，如心脏压塞、肺栓塞和主动脉夹层。

(二)心律失常处理
1、心动过缓。
心率<60次/分钟定义为心动过缓，<50次/分钟常引起症状。处理：
(1)阿托品，推荐剂量为每3~5分钟0.5mgIV，直到总量达3mg。
(2)多巴胺，2~10μg/kg/min，根据心率和心律反应调速。
(3)肾上腺素，0.04~0.2μg/kg/min，根据心率和心律反应调速。
(4)异丙肾上腺素，0.04~0.2μg/kg/min，根据心率和心律反应调速。
(5)起搏。Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度AVB，应首选经皮起搏(TCP)或β-肾上腺素能支持治疗作为患者准备经静脉起搏的临时治疗措施。阿托品治疗效果不佳时应考虑经皮起搏。

2心动过速。
(1)窄QRS心动过速类别及处理(QRS<0.12秒)。
窄QRS心动过速类别：窦性心动过速，房性心动过速(包括自律性和折返性);多源性房性心动过速(MAT);交界性心动过速(成人罕见)。

(2)QRS心动过速类处理。
腺苷6mg静推，如1~2分钟内未转律，给予12mg快速静推。钙通道阻滞剂维拉帕米，每次2.5~5mgIV，静推时间至少2分钟以上(老年人超过3min)。每15~30分钟重复应用5~10mg，直到总量达20mg。地尔硫卓，每次15~25mg(或0.25mg/kg)IV，静推时间至少2分钟以上;如有必要15分钟后可加用20~25mg(0.35mg/kg)IV。β阻滞剂美托洛尔、阿替洛尔、普萘洛尔、艾司洛尔和拉贝洛尔胺碘酮：终止PSVT也有较好疗效，但胺起效较腺苷慢。

(3)宽QRS心动过速类别及处理(QRS≥0.12秒)。
宽QRS心动过速类别包括室性心动过速(VT)和心室颤动(VF);、室上速(SVT)伴差异传导、伴预激的心动过速(WPW综合征)、室性起搏心律。

(4)宽QRS心动过速处理。
不稳定的宽QRS心动速：立即予心脏电复律;如果心律失常恶化为VF或由多形性VT引起，应非同步电除颤。稳定的宽QRS，胺碘酮150mgIV，静注时间10分钟以上。索他洛尔静脉100mgIV，静注时间5分钟以上。利多卡因剂量1~1.5mg/kgIV，静注时间2分钟以上。普鲁卡因胺10mg/kgIV，静注时间5分钟以上。

(5)不规则心动过速处理。
房颤和房扑：电复律，血流动力学不稳定应立即电复律。药物首选β-阻滞剂和地尔硫卓静脉注射，充血性心衰患者给予地高辛和胺碘酮。

(6)多形性(不规则)室速。
立即除颤，多形性(不规则)室速与室颤一样需要除颤。硫酸镁：治疗尖端扭转性室速(长QT间期有关的室速)。胺碘酮：多形性室速(正常QT间期)。
三积极救治缺氧性脑损害
(一)全身支持治疗
1、维持循环稳定，支持和改善脑组织血流灌注。
2、呼吸支持及控制。将血气维持在pH7.35~7.45，PCO225~35mmHg，PaO280mmHg，以防脑缺氧及脑水肿再度发生。

(二)脑组织支持治疗
1、亚低温治疗。降低脑代谢，减轻脑缺氧，做到及时、够深(头部280C~300C，肛温320C~340)，够长(72~96小时，出现听觉后撤除)。
2、减轻脑水肿(脱水、镇静、大剂量激素)。
3、促进神经细胞恢复药物。
4、高压氧舱治疗。

四防治各种感染并发症
1、细菌感染预防呼吸、泌尿系统、眼部感染。
2、霉菌感染合理应用抗生素，提高机体免疫力，药物预防。

五营养支持
初始应用静脉营养，肠功能恢复后行肠道内营养。