研究评估了癌症合并中或高危肺栓塞患者的导管治疗结局

研究评估了癌症合并中或高危肺栓塞患者的导管治疗结局

Leiva等在《导管和心血管介入》(Catheterization and Cardiovascular Interventions)在线发表的一项研究评估了患中或高危肺栓塞(PE)的住院癌症患者的结局，发现与未接受CBT相比，接受CBT后，院内死亡或心脏停搏的风险较低，而大出血的风险较高。

重要发现

CBT与院内死亡或心脏停搏风险降低以及大出血风险增加相关。

与单独全身性溶栓相比，单独CBT治疗与较低的院内死亡或心脏停搏风险相关，并且在大出血方面无差异。

研究者利用米国全国住院患者样本(National Inpatient Sample)确定了2015年10月1日至2018年12月31日期间，有主要或次要诊断PE的ICD-10编码，并且有至少一个癌症编码的患者。

主要结局指标包括院内死亡或心脏停搏以及大出血，大出血的定义为由院内胃肠道、颅内、手术相关和其他出血 (腹膜后出血、腹腔积血、鼻出血和咯血) 构成的复合结局。

统计学分析比较了中危或高危PE患者(联合治疗和单独治疗)接受CBT与未接受CBT的结局，并研究了接受CBT或单独全身性溶栓治疗的患者的结局。

采用非简约多因素logistic回归方法计算倾向性评分，并进行逆概率处理加权(IPTW)分析。对IPTW后不平衡的变量采用IPTW多变量logistic回归进行校正。

本试验共纳入2,084例癌症合并中危或高危PE患者(1,231例中危PE, 861例高危PE; 平均年龄66.4岁; 49.1%的女性; 31.7%为非白种人)。

其中136例(6.5%)接受了CBT治疗: 94例(69.1%)接受了单独CBT, 35例(25.7%)接受了单独机械血栓切除术，7例(5.1%)接受了两者联合治疗。总死亡率为27.3%。

IPTW后，CBT与较低的院内死亡或心脏停搏发生率相关(16.9% vs 27.9%; P < .001)和较高的大出血率(22.6% vs 11.9%; P = .006)，包括术后出血(16.8% vs 11.9%; P < .001)和其他出血(7.4% vs 4.6%; P < .001)。

在对IPTW后的高血压和血管升压药使用这一不平衡变量进行校正后，接受CBT的患者发生院内死亡和心脏停搏的概率仍然较低(校正后的比值比[aOR], 0.54; 95% CI, 0.46 ~ 0.64)和较高的大出血发生概率(aOR, 1.41; 95% CI, 1.21 ~ 1.65)。

根据PE风险类型进行分析后，在中危(aOR, 0.52; 95% CI, 0.36-0.75)和高危(aOR, 0.48; 95% CI, 0.33-0.53)PE组中，CBT组的院内死亡或心脏停搏风险均较低，仅中危组的大出血风险增加(aOR, 2.12; 95% CI, 1.67-2.69; 高危PE组: aOR, 0.84; 95% CI, 0.66-1.07)。

在对接受CBT (N = 124)或单独全身性溶栓(N = 165)的患者进行的一项分析中，单独接受CBT的患者的院内死亡或心脏停搏风险低于单独接受全身性溶栓的患者(aOR, 0.49; 95% CI, 0.33 ~ 0.74)，但大出血风险无差异(aOR, 1.12; 95% CI, 0.74 ~ 1.68)。

研究者指出了本研究的几个局限性，包括回顾性设计和使用了米国全国住院患者样本(National Inpatient Sample)数据库，尽管进行了统计学校正，但潜在的残留未测量混杂因素，以及使用ICD-10代码对PE类型和癌症诊断进行分类。

研究者指出，本研究的结果提示，CBT可能对患中危或高危PE的癌症患者有用，考虑到这一患者人群通常被排除在临床试验之外，这一发现很重要。

本研究如何帮助指导临床实践

上述研究的作者是来自纽约大学Grossman医学院（New York University Grossman School of Medicine）的Orly Leiva医学博士和Sripal Bangalore医学博士。

纽约大学Grossman医学院

PE试验通常排除了特殊患者人群，如妊娠患者和癌症患者。对于有PE的癌症患者，目前的决策是采用CBT还是不采用CBT？该算法是否会根据研究结果而改变?

研究作者指出：

通常，如果一个癌症患者被认为有良好的长期预后(通常 >1年，取决于机构和操作者)，同样的治疗决策算法通常适用于这些患者。我们认为这项研究强调了CBT对癌症患者的可能疗效，但考虑到这些结果是回顾性的，并且可能存在未测量的混杂因素，临床医师对这些结果应持保留态度。

尽管如此，这些结果提示，不应将癌症视为PE患者接受CBT的禁忌证，并且应以多学科方式做出CBT决策，并将患者的总体预后和治疗目标纳入决策过程。

CBT组主要由接受导管导向性溶栓的患者组成，少数接受机械性血栓切除术或两者兼有。这对本研究中观察到的大出血风险增加有什么意义？在未来的研究中如何阐明这一点?

研究作者指出：

虽然理论上CBT可在局部提供溶栓药物，但已知CBT也可能发生全身性暴露。癌症患者有多种原因导致出血增加，包括血小板减少、癌症治疗导致的黏膜完整性受损和肿瘤侵袭。

因此，在我们的研究中很难明确出血的确切机制。我们需要进一步的前瞻性研究，获得关于实验室检查值、癌症分期和癌症治疗的更详细数据，从而确定出血风险。

这项研究强调了在未来的试验中评估这一高危患者人群的重要性。未来需要评估的关键结果和未解决的问题是什么?

研究作者指出：

在前瞻性和随机临床试验中证实我们的结果对未来很重要。此外，进一步的出血风险分层很重要，尤其是癌症患者。

癌症患者通常有显著的合并症，从而影响了治疗选择和干预时机(如果认为合适的话)。癌症团队和PE应对团队(PE response teams, PERTs)如何确保这一人群得到及时治疗?

研究作者指出：

癌症团队和PERTs的合作非常重要，尤其是在癌症的预后和癌症中其他心血管疾病危险因素的预测方面。肿瘤性心脏病是一个不断发展的领域，在未来的研究中，还应考虑和研究在PE和癌症患者中合并肿瘤性心脏病。

纽约大学Grossman医学院

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