主动脉瓣疾病的外科治疗方法及适应症——最新进展

作者：北京大学第一医院 心脏外科  宋波北京大学第一医院心脏外科宋波

（doctorsongbo@sina.com）

一 主动脉瓣疾病的外科治疗

主动脉瓣狭窄：

手术适应症

I类推荐：（1）有症状严重AS患者（既往或运动试验出现心衰症状、晕厥、劳力性呼吸困难、心绞痛或先兆晕厥），主动脉血流速度≥4.0米/秒或平均压力阶差≥40 mm Hg，推荐进行主动脉瓣置换（AVR）。（2）无症状严重AS患者LVEF＜50%，出现钙化主动脉瓣收缩期瓣膜开放受限合并主动脉血流速度≥4.0米/秒或平均压力阶差≥40 mm Hg，推荐进行AVR。（3）严重AS患者由于其他适应证如冠状动脉旁路移植等进行心脏手术时，适宜AVR。

Ⅱa类推荐：AVR是合理的。（1）无症状极严重AS钙化主动脉瓣收缩期瓣膜开放受限，主动脉血流速度≥5.0米/秒或平均压力阶差≥60 mm Hg，手术风险低。（2）无症状的严重AS患者主动脉瓣钙化，主动脉血流速度4.0-4.95.0米/秒或平均压力阶差40-59mm Hg，运动试验显示运动耐量减低或收缩压下降。（3）有症状的严重AS患者，低血流/低压力阶差，合并下列一项：钙化主动脉瓣收缩期瓣膜开放受限，静息瓣口面积≤1.0 cm2，主动脉血流速度＜4.0米/秒或平均压力阶差＜40 mm Hg，LVEF＜50%。或LVEF≥50%，主动脉瓣钙化同时瓣膜活动明显受限，瓣口面积≤1.0 cm2，临床结果支持瓣膜阻塞为症状的原因的。（4）中度AS患者，同时主动脉血流速度3.0-3.9米/秒或平均压力阶差20-39 mm Hg，当由于其他适应证进行心脏手术时。

Ⅱb类推荐：无症状严重AS，主动脉血流速度≥4.0米/秒或平均压力阶差≥40 mm Hg，如手术风险低，系列检查显示瓣膜进展以主动脉血流速度≥0.3米/秒/年的速度变化，可以考虑AVR。

主动脉瓣关闭不全

手术适应症

I类推荐：（1）无论左室收缩功能情况如何，有症状严重AR的患者应行AVR。（2）无症状慢性严重AR患者，静息时左室收缩功能不全（LVEF<50%< font="">）。（3）严重AR患者，由于其他适应证进行心脏手术时。

Ⅱa类推荐：AVR是合理的。（1）无症状严重AR患者，左室收缩功能正常（LVEF≥50%），但左室高度扩张（左室舒张末期内径>50 mm或左室舒张末期内径指数>25 mm/m2）。（2）中度AR患者，当进行升主动脉手术、冠脉旁路移植术或二尖瓣手术时，AVR是合理的。

Ⅱb类推荐：无症状严重AR患者，静息时左室收缩功能正常（LVEF≥50%），但进行性左室高度扩张（左室舒张末期内径>65 mm）。

手术方式

主动脉瓣置换术：主动脉瓣置换术可以治疗主动脉瓣狭窄和主动脉瓣返流

平卧位，全麻后消毒铺单，行胸部正中切口，肝素化（3mg/kg），升主动脉和右心房插管建立体外循环,并在右上肺静脉插左心引流管。如拟行逆行灌注，可盲插逆冠插管于冠状静脉窦。ACT达450秒以上，开始体外循环转机，适当降温，阻闭升主动脉，顺行或逆行（经冠状静脉窦）灌注心脏停搏液至心脏停搏，对于主动脉瓣返流的也可切开升主动脉直接灌注，进行心肌保护。

在右冠状动脉开口上方1cm处切开升主动脉，探察主动脉瓣，包括瓣叶数目，发育情况，瓣叶质量，钙化程度，与瓣下关系，有无穿孔，有无赘生物，瓣环大小，窦管接合部情况，冠状动脉开口位置，升主动脉及其根部是否扩张等等。

如经探查决定瓣膜置换，则剪除主动脉瓣叶。钙化严重的需用咬骨钳或其他器械仔细清除瓣环上的钙化斑块，在此过程中，防止钙化碎屑落入左心室。使用测瓣器测量瓣环的大小，结合病人的身高、体重和体表面积选择合适大小的人工机械瓣或带支架生物瓣膜。

采用间断或连续缝合主动脉瓣环与人工瓣膜，加用垫片更加牢固。

固定好人工瓣后，测试启闭正常，缝合升主动脉切口。心脏排气（可以用经食管超声（TEE）来检测排气措施是否有效），开放升主动脉，心脏自动复跳或电除颤复跳，后平行循环，完成复温，TEE观察人工瓣膜工作情况及有无瓣周漏。心脏复苏达停机条件，终止体外循环，鱼精蛋白1:1中和肝素。

小主动脉瓣环的主动脉瓣置换

主动脉瓣环小的大多采用单针缝法结合HP瓣或环上瓣可以解决。也可选择无支架的生物瓣，无支架瓣具有更大的有效开口面积，可避免术后不匹配（mis-match）问题。也有术者采用倾斜植入稍大型号的人工瓣膜来解决这种问题。

患者体表面积大，主动脉瓣环内径太小，还可通过扩大瓣环以植入合适型号的人工心瓣。具体方法有Nicks法、Manougnian法和Konno法等。Nicks法和Manougnian法通过延长主动脉切口至无冠瓣环或左、无冠窦交界下二尖瓣前叶，并以补片加宽主动脉瓣环。Konno法则适合于主动脉瓣下弥漫性狭窄的患者沿右、无冠瓣交界切开，延长切开室间隔及右室流出道，以补片加宽。

主动脉根部成型或替换术

适应症：AS或AR伴有主动脉窦和升主动脉扩张直径＞5.0 cm，二叶式主动脉瓣、非马方综合症或马方综合症的主动脉根部瘤，主动脉A型夹层累及主动脉瓣和主动脉炎症病因的AR需手术替换的，需行主动脉根部成型或替换术。

Bentall术：应用带瓣人造血管替代升主动脉根部和主动脉瓣膜，并移植左右冠状动脉的手术。

David术：保留主动脉瓣的主动脉根部替换术， 主动脉瓣修复成型。该术式避免了换瓣抗凝引起的并发症。

主动脉瓣成型

由于目前尚无理想的人工瓣膜材料，瓣膜成型可避免瓣膜置换的抗凝并发症。适用于瓣叶脱垂、穿孔、先天性狭窄等钙化较轻，病变不重的患者。具体通过狭窄的交界切开，瓣叶折叠悬吊，穿孔修补等手术方式实现。

利用自体心包或牛心包组织进行主动脉瓣瓣叶成型或置换，近来这一技术发展较快，长期临床效果有待进一步观察。

目前国人对未来可能需要的二次手术接受程度还有限，加之二次手术毕竟风险较第一次手术大。因此，关于成型应客观科学的看待。

微创主动脉瓣手术

主动脉瓣置换术目前已成为非常成熟的外科技术，多数国内外心脏中心报告手术死亡率低于1%，远期疗效满意。

胸部小切口手术：以期获得美观的胸部小切口手术应运而生。该手术通过上段部分胸骨切开或经右前外侧第2、3肋间切口完成。缺点是仍然需要体外循环。目前已取得良好的临床效果。

经心尖主动脉瓣植入术

对于常规主动脉瓣置换手术风险过高的，高龄并严重合并症

（EuroSCORE>20分）、钙化升主动脉、体外循环禁忌、CABG术后的二次手术等可采用经导管主动瓣植入术（TAVI）。对于经股动脉不适合或有不确定性及风险性的可选择经心尖路径。该手术建议在杂交手术室进行，强调多学科团队合作。

手术步骤：术前超声明确心尖位置，经左侧第5或6肋间前外侧小切口6-10cm进胸。切开心包，置入心外膜起搏导线，预置两道带垫片的荷包线。左心室心尖穿刺，导丝引导下将置入器鞘管通过主动脉瓣。快速心室起搏下行主动脉瓣球囊成形术，透视下将折叠于气囊上的生物瓣送入主动脉瓣环内，定位准确后球囊充气，完成植入。球囊排气，停止快速起搏。造影或超声观察瓣膜功能良好。移除鞘管及起搏导线，收紧荷包线打结。

特殊情况的主动脉瓣置换术

Ross手术：又称为自体肺动脉瓣移植术，用病人本身的肺动脉瓣代替病变的主动脉瓣，Ross的最大优点是新的主动脉瓣会和病人本身一起生长，这对儿童来说非常重要。Ross也适合于特殊情况的青年患者。

手术术并发症

1. 低心排综合征：多与术前心功能差，心脏扩大、心肌肥厚术中心肌保护不好，冠状动脉气栓，微栓等因素相关。多需应用多巴胺、肾上腺素等正性心肌药物，必要时使用主动脉球囊反搏（IABP）。

2. 术后出血、心包填塞：连续观察3小时，引流量≥200ml/h或心包填塞征象时，应紧急二次开胸止血。

3. 心律失常：在处理无冠瓣或右冠瓣时，尤其清除钙化组织或缝合过深时，传导束损伤，可造成术后传导阻滞。

4. 体外循环相关全身炎症反应及肺肝肾脑等器官并发症。

5. 瓣周漏：术后早期多与钙化严重，组织结构差及缝合技术有关。术后远期多与发生感染性心内膜炎相关。必要时需再次手术。

6. 人工瓣膜功能障碍：机械瓣本身或组织及缝线卡瓣，导致启闭受限。生物瓣膜钙化、毁损或成型材料钙化退行改变，需再次手术。

7. 溶血：红细胞脆性高、人工机械瓣膜质量不好或发生瓣周漏时，可能发生溶血。保守治疗无效应重新换瓣。

8. 与抗凝有关的人造瓣膜血栓栓塞和出血：术后抗凝不足可于瓣周形成血栓，影响瓣膜启闭。如血栓脱落，可造成脑栓塞、肢体栓塞或其他器官栓塞。如抗凝过量，可致皮下出血，牙龈出血，鼻靵，便血甚至血栓，严重的消化道大出血和脑出血可导致死亡。因此，换瓣术后抗凝管理至关重要。

9. 神经系统并发症，如脑栓塞等，尤其目前在经心尖主动脉瓣植入术中有一定发生比例。

10.感染性心内膜炎：多为术后远期并发症，与肌体免疫力低下，牙科手术、皮肤疖肿处理不当或内镜检查导致的一过性菌血症相关。人工瓣术后感染性心内膜炎多需外科手术。