胆囊微创手术之经自然腔道内镜手术

经自然腔道胆囊切除术（NOTES）

       目前NOTES主要包括以下几种方式：1）pure NOTES， 即完全经自然腔道方式，要求所有手术操作均在经自然腔道的通道中完成，腔道入路有经胃或经食管，经阴道，经直肠，经膀胱等，其中以经胃和经阴道途径应用较为广泛；2）Rendezvous NOTES， 即为了达到形成操作三角目的而采用二个或多个经自然腔道工作通道的NOTES；3）hybrid NOTES，指借助传统腹壁经皮途径设立辅助的操作通道，手术的主要操作则是在自然腔道工作通道中完成的NOTES；4）Robotic NOTES ，即机器人辅助的NOTES。

       NOTES作为一项新兴的微创技术，与开腹和腹腔镜手术相比，其主要优势在于术后腹部“无疤痕”，从而避免了切口感染、手术瘢痕和术后疝的发生，可能的优势包括减少疼痛和麻醉镇静药物用量，缩短住院时间，减少术后腹腔粘连等。然而，尽管存在这些（可能）优势，并且用于NOTES操作的设备、器械也有了长足进步，但是这项技术的临床广泛应用还有相当长的距离。究其原因还在于NOTES尚存在诸多关键的问题要解决，如进入腹腔技术、闭合技术、缝合和吻合技术、感染预防、腹腔内并发症等。

       由于经阴道进入腹腔及阴道切口闭合是妇产科一项非常成熟的常规技术操作，阴道穿刺孔闭合也比胃壁和结肠壁容易得多，而且通过术前阴道准备可有效控制腹腔感染，这些都为我们在开展经阴NOTES手术提供了理论基础和技术保障。当然，在现有技术条件下施行完全经阴道胆囊切除术手术难度大且具有一定风险。因此以下我们仅以腹壁辅助的经阴道途径胆囊切除术为例来阐述Hybird NOTES手术的基本过程。

（一）手术适应症

1. 符合腹腔镜胆囊切除术的手术适应证；

2. 近期无急性胆囊炎发作史，预计腹部无严重粘连，胆囊无严重萎缩；

3. 患者已婚、已育，排除妇科疾病，体形匀称，避免过胖、过高；

4. 患者本身有强烈美容要求，自愿选择施行经阴道内镜胆囊切除术，并同意必要时中转常规腹腔镜手术或中转手术；

       随着术者的经验累积及器械的改进，适应症可能会逐渐增大，但应在保证手术安全的前提下开展该项技术。

（二）手术方法

1. 手术设备及人员：包括常规腹腔镜手术常用设备、器械和内镜相关设备、器械，加长电凝钩、抓钳等。手术人员应由普外科医师、内镜医师和妇产科医师组成，三组医师分工协作、各负其责。采用经阴道途径，故阴道穿刺孔的选取、穿刺及闭合工作由妇科医师完成；内镜的扶持则由内镜医师控制；胆囊的切除则由普外科医师完成。

2. 手术前准备：患者术前一天晚10点后禁饮、禁食。术前嘱患者排空小便。手术采用气管插管全身麻醉，患者取截石位。

3. 手术步骤：

1）建立入路。

（1）取脐右侧缘5mm切口，切开皮肤及筋膜，置入5mm Trocar，建立气腹。置入5mm腹腔镜行腹腔探查。常规探查腹腔内其他脏器，明确主要解剖标志之间的关系。初步判断手术的可行性及难度。

（2）在腹腔镜监视下，于阴道后穹窿做一长约1.5cm切口，置入直径8 mm的Olympus电子胃镜和直径为5 mm的Trocar，此Trocar可以进出加长电凝钩、抓钳等器械。

（3）胃镜获得稳定图像后，撤出脐部5mm腹腔镜。在此Trocar中置入普通腹腔镜器械。

2）胆囊切除。

       由于我们采用的是杂交的NOTES手术，手术难度得以减小。通过脐部的Trocar，我们可以置入抓钳、超声刀及施夹器等器械，可协助显露胆囊三角，使用超声刀凝断胆囊动脉，施放hemo-lock夹毕胆囊动脉、胆囊管等，相关操作虽较常规腹腔镜手术难度增大，但基本过程及步骤仍与常规腹腔镜胆囊切除术相同，包括：calot三角的显露，胆囊管、胆囊动脉的解剖及显露，胆囊床的分离等。胆囊切除后从阴道切口取出。

3）切口闭合。

       缝合脐部及阴道后穹窿处切口，阴道内填塞无菌纱条。阴道内填塞无菌纱条24 h后取出。

（三）手术要点

       1. 严格的病例的筛选是手术成功及控制手术风险的前提：开展初期应严格筛选无明显阳性体征的胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊息肉且体型比较瘦、年龄不太大、无妇科疾病及腹部手术史且又对美观有着强烈需求的已婚患者，这样可以降低手术难度、减少术后纠纷风险，否则只能增加开腹率和出现较多的手术并发症。随着手术技巧和经验的积累，手术适应证可逐步放宽。只有循序渐进，才能让经阴道胆囊切除术取得更加微创、安全和美容的效果。

       2.  团队成员的密切配合是手术成功的保障：手术实施团队应密切合作，取长补短，发挥了各自的优势。内镜医师多为消化内科医师，对胆囊结构及毗邻关系的认识不深，联合普外科医师弥补了内镜医师的不足。对能完成经阴道手术的妇科医师来说，完成阴道入路的打开和封闭，非常安全，易如反掌。然而，对于不能完成经阴道手术的医师来讲，经阴道直接切开入路有一定危险，容易误伤周围脏器。因此经阴入路多在腹腔镜监视下进行，以避免入路过程中的副损伤。对外科医师来讲，暴露胆囊，解剖胆囊动脉和胆囊管，轻车熟路。因此，内外科医师间的配合默契是手术成功的保障。

       3.  手术中转：对解剖层次不清、操作有困难及不易控制出血时应立即换用两孔法、三孔法腹腔镜手术或中转开腹，保证手术的安全性。及时中转不是手术的失败而是正确的选择。

（四）术后处理、并发症预防与治疗

       经阴道胆囊切除术术后处理及常见并发症及预防同常规腹腔镜手术类似。

       值得强调的是，术前患者及其胆囊情况的选择与判断是手术成功的前提。另外，术中遇解剖层次不清、显露困难等情况时应及时中转，只需在剑突下加一辅助器械行两孔法腹腔镜胆囊切除术即可完成手术，而手术难度可得到明显降低。强行追求经阴道行胆囊切除容易引起并发症的发生。